心理危 机排查表.docVIP

PAGE PAGE 2 附件1中央财经大学学生心理问题高危人群排查结果反馈表（汇总表） 辅导员、班主任 所带班级 学生总数 排查学生人数 排查学生名单 需咨询中心面谈的学生名单 学生基本情况与措施 单位领导签字、盖章： 辅导员签名： 日期： 备注 单位名称： 附件2 中央财经大学学生心理健康状况反馈表（个体表） 姓名 性别：①男 ②女 出生日期： 年 月 日 联系电话： 班级 年级：本科（1，2，3，4，）；硕士（1，2，3）；博士（1，2，3）；其他： 家庭所在地：大中城市 小城市 农村（含乡镇）； 家庭经济状况：富裕 一般 贫困 父亲年龄：（ ）岁 健在/去世 职业： 学历： 母亲年龄：（ ）岁 健在/去世 职业： 学历： 父母婚姻状况：良好 一般 失和 离婚 再婚 丧亲； 兄弟姐妹情况： 学生基本情况： 特别注意事项： 单位领导签字、盖章： 辅导员签名： 日期： 单位名称：