全麻剖宫产 课件.ppt

新生儿复苏 约有6％的新生儿需要复苏 和孕妇的基础疾病、胎儿宫内窘迫、低体重儿/早产儿、产妇用药有关 新生儿娩出的常规处理 保暖： 擦干，提高环境温度 清除口鼻分泌物 适当刺激诱发呼吸 全身麻醉在剖宫产中的应用 孕妇的生理变化 血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。 膈肌上抬，功能残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。 孕妇的生理变化 产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。 产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。 产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。 产妇较肥胖，颈短，气管插管难度加大。 急诊饱食病人。 产科麻醉的基本要求 保证产妇安全，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生 选择对新生儿影响小的药物 要求良好的肌松但不影响子宫收缩 剖宫产全麻的指征 凝血功能障碍 脊柱畸形 穿刺部位有感染病灶 前置胎盘大出血者 椎管内麻醉穿刺失败 精神疾患或者不能配合 情况危急需立即手术 全身麻醉的优点 快速诱导 便于气道管理 低血压发生率低 效果确实，可控性好 全身麻醉的缺点 增加母体误吸的危险 药物对胎儿的抑制 母体过度通气可引起胎儿低氧血症和酸中毒 通气困难或插管困难的潜在可能性 对技术设备要求限制 剖宫产全麻管理中的注意点 误吸的防范 困难插管的估计和对策 血流动力学的改变 常用药物及给药时机 剖宫产全身麻醉实施方案 新生儿复苏的准备 如何预防返流误吸？ 1. 气管插管迅速有效（快诱导） 2. 诱导前非颗粒性抗酸药物的使用 3 . 麻醉前禁食至少6 --8小时； 4. 诱导前面罩充分吸氧3--5分钟，避免正 压通气去氮 5. 压迫环状软骨（Sellic 手法） 如何预防返流误吸？ 6. 清醒气管内插管 7. 对饱胃者设法排空胃内容物或胃肠减压。 8. 待产妇完全清醒、喉反射恢复后拔管 产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最常发于全麻诱导期。 妊娠妇女胃液平均pH 值为1.8 ，胃液容量为0.36 mL/kg 如何预防返流误吸？ 非妊娠妇女PH值为 2.1， 胃液容量 0.1 mL/kg ，随着妊娠周期延长而逐渐增加 一般将胃液容量0.4 mL/kg 且pH值2.5 者称为“误吸高危病人”。 困难插管的估计和对策 困难插管的常见原因 1.咽喉部水肿、悬雍垂肿大致放置喉镜困难 2.错过了琥珀胆碱最佳作用时间 3.产妇体位倾斜，不正确的环状软骨压迫 4.子痫孕妇喉头本身水肿并张口小 5.体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用 6.高龄+子痫前期+肥胖 困难插管的估计和对策 困难插管的评估 1.是否门齿前突、小下颌 2.甲颌间距 6.5cm，6 cm 估计插管 3. 颈部活动度 寰枕关节活动度 4.气道（MALLAMPATI)分级 四级 1：可以看到软腭 咽腭弓 悬雍垂 硬腭 2：可以看到软腭 悬雍垂 硬腭 3：可以看到软腭 硬腭 4：仅见硬腭 困难插管的估计和对策 米勒麻醉学： 许多插管失败缘于麻醉诱导前没有意识到困难气道的存在。妊娠期间气道发生改变，产程中变得更加困难，特别是子痫前期病人。全身麻醉诱导开始前仔细评估气道状况，即使不够完美，但亦十分必要。 困难插管的估计和对策 孕期毛细血管扩张造成口腔支气管粘膜水肿。 吸痰、放置喉镜、气管插管应避免损伤出血，由于损伤重复插管会更加困难，特别是尽可能避免鼻腔插管 孕期假声带水肿，声门开口减小，应使用较小号气管导管。 困难插管的估计和对策 困难插管：紧急情况下怎么办? 保持环状软骨压力防止返流误吸，面罩吸入纯氧，呼叫上级医生帮忙，通知手术医生。 准备好抢救设备，喉罩、食管气管联合插管、环甲膜切开包、气管切开包。 喉罩仅用于紧急或救命情况（禁用于窒息或饱胃孕妇）。喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人，潜在误吸的风险和正压通气时引起腹内压的增加。 血流动力学的改变 仰卧位低血压综合症 约15%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。 股静脉造影发现下腔静脉受到膨大子宫的压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。 下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张 这种静脉压升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低 血流动力学的改变 主动脉腔静脉压迫 仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位的症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢