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比伐芦定(泰加宁)的争议之路 四川省人民医院心内科＆心研所 李 刚 比伐芦定（泰加宁）的争议 近十年来，我国冠心病死亡率总体依旧呈上升趋势 Circulation. 2015;131:e29-e322 中国心血管病报告2015 2000年-2011年，美国经年龄调整后的心血管疾病、卒中、冠心病和其他心血管疾病的死亡率的曲线图 2016年5月，《2015年中国心血管病报告》发布： 心血管病占我国疾病死亡构成之首，且死亡率仍在上升 中国 美国 急性心肌梗死是我国冠心病患者死亡的主要原因 中国心血管病报告2015 我国城乡急性心肌梗死死亡率分别为55.32/10万和68.6/10万 无论城市、农村的男性或女性，AMI死亡率岁年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系 两大核心治疗原则：再灌注治疗和药物治疗 再灌注治疗 溶栓治疗 溶栓后PCI 直接PCI治疗 CABG 药物治疗 抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 他汀治疗 β受体阻滞剂/RAAS抑制剂 治疗 ACS , 我们能作什么？ Anti -ischaemic agents - Beta –blockers - nitrates - CCB Anti –coagulants – UFH -- LMWHs – Fondaparinux – Bivalirudin Anti- platelet agents – ASA – Clopidogrel – IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy -- fibrinolytic -- Revascularisation 充分用好证明有效的治疗手段！ 直接PCI是公认的STEMI患者的最佳治疗手段。 时间就是心肌 时间就是生命 临床医师除了争分夺秒开通血管，另一个最值得关注的问题是如何在抗栓药物治疗的缺血与出血风险之间找到平衡 抗栓治疗作为ACS治疗的基础已成共识 抗栓治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制MI进展，加强心肌恢复和降低时间再发可能。 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效 低分子肝素 氯吡格雷 出血事件风险 缺血事件风险 血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂 早期侵入性治疗 随着抗栓治疗策略的变化，出血风险日益升高 磺达肝癸钠 比伐芦定 替格瑞洛 强化抗栓理念下，缺血事件逐渐减少，出血风险升高 MACE（%） 严重出血显著增加远期死亡率和MACE事件风险 J Am Coll Cardiol 2011;58: 1750–6 一项多中心、开放标签、随机对照试验，共入组3602例STEMI患者，行直接PCI治疗，随机分为比伐芦定组和肝素+GPI组，随访5年. 主要不良心血管事件：死亡、再梗、卒中或缺血靶血管重建联合终点 HORIZONS-AMI研究 ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响： 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 Eur Heart J. 2009;30:1457-1466. 相对缺血，出血对远期预后的影响更严重 如何进一步有效减少PCI围术期出血风险是亟待解决的问题 Sino-GRACE研究：我国抗凝治疗以肝素为主 Chin Med J 2009;122(5):502-508 618例ACS患者，70.04%的患者接受的抗栓治疗方案为双抗+肝素/低分子肝素治疗 常用抗凝药物抗凝特性 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢定 只有抗IIa活性 不同抗凝药物的作用机制有差异 Hirsh J et al. Chest. 2001;119(1 suppl):64S-94S. Weitz JI et al. Thromb Res. 2002;106:V275-V284. AT=抗凝血酶 肝素 比伐芦定 抗凝机制 需要抗凝血酶III的辅助，才能灭活活化的凝血酶 直接凝血酶抑制剂， 量效关系更吻合 可逆性及 正常肾功半衰期 不可逆； 60-90min 可逆性； 25min 生物利用度 1/3发挥抗凝作用 98%以上 PK/PD 非线性、不稳定，结果变异大 线性、稳定，结果可预测 与凝血酶结合 游离凝血酶 游离+血栓内凝血酶，且作用相同 血小板减少症 1.5-3%，可诱发HIT 无 激活/聚集血小板 激活 轻