心理咨询室访者登记表.docVIP

PAGE 1 心理咨询室来访者登记表 编号： 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 民族： 职业： 职务： 职称： 文化程度： 婚姻状况： 有无子女： 政治面貌： 宗教信仰： 有何特长： 工作单位(或学校)： 家庭住址： 咨询既往： 类似问题医院治疗史： 联系电话： 微信或QQ： 紧急联系人及联系方式： ? ? ?? ? ? ?? ? ?日期： ? ? 年 ? 月 ? 日 ? ? ? ? ? 双方的责任、权利与义务 求助者责任 1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。 2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。 3、完成双方商定的作业。 求助者权利 1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。 2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。 3、有权选择或更换合适的咨询师。 4、有权提出转介和终止咨询。 5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。 求助者义务 1、遵守咨询机构的相关规定。 2、遵守和执行商定好的咨询方案。 3、尊重咨询师遵守时间。 咨询师责任 1、遵守职业道德和法律法规。 2、帮助求助者解决心理问题。 3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。 咨询师权利 1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。 2、有权选择合