闭合性膈肌破裂导致膈疝的诊治体会-现代临床医学.doc

2016-08-12 魏编辑加工 2017-02-15 董 2017-02-17 魏送贾 2017-3-2 主任加工 闭合性膈肌破裂导致膈疝3例报告 那荣瑞1，金 建2，雷跃昌2 (1.遵义医学院，贵州 遵义 5630002； 2.成都大学附属医院 胸心外科，四川 成都 610081） 【关键词】闭合性膈肌破裂；膈疝；CT；外科治疗 【中图分类号】R655；R656.2 【文献标志码】B DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2017.02. 膈肌破裂根据其受伤的机理不同分为开放性和闭合性。开放性创伤所致的开放性膈肌破裂多见于锐器伤；闭合性创伤所致的闭合性膈肌破裂多见于车祸伤、高坠伤、挤压伤等。近年来闭合性膈肌破裂的发生率逐渐上升，但仍较罕见。其最常见的合并症为膈疝。现将成都大学附属医院2006—2015年收治的3例外伤闭合性膈肌破裂致膈疝患者情况及查阅文献结果总结如下。 病例1：患者XXX,女，43岁。因车祸致全身多处疼痛1 h急诊入院， CT发现左侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、左侧膈疝可能、脾破裂可能。予以经左胸剖胸探查，发现脾脏、胃疝入胸腔，脾脏表面多处裂伤，活动性出血，经胸腔行脾脏切除，还纳胃致腹腔后，修补膈肌。 病例2：患者XXX,男，40岁。因车祸致全身多处疼痛2 h急诊入院，CT提示右侧胸腔积液，右肺挫伤，右侧膈肌膨隆，膈肌损伤。予以经右胸剖胸探查，发现肝脏疝入胸腔内，表面挫裂伤，活动性出血，行肝脏修补术后，还纳腹腔脏器，修补膈肌。 病例3：患者XXX,男，46岁。因体检发现左侧胸腔占位1月余入院，完善胸部CT提示左侧胸腔占位，考虑网膜可能。详细追问病史后发现患者既往有“自制土炸弹”炸伤胸腹结合部病史。术中发现左侧胸膜腔闭锁，左肺与左侧胸壁广泛粘连，予以粘连松解后发现，有网膜组织疝入胸腔，破口位于膈肌中心腱处。予以还纳网膜，修补膈肌。 3例名患者入院时均无膈肌破裂、膈疝相关的特异性症状或体征，通过病史了解胸腹部受伤情况，考虑有膈肌破裂，膈疝形成可能。经胸部CT证实膈肌破裂合并膈疝形成。体检病例为膈疝潜伏期，另2例均为膈疝急性期。针对3例患者，均积极行手术干预，恢复胸腹腔正常生理状态，未出现的膈疝导致的严重并发症，手术证实CT检查的准确性。术后均恢复良好，按期出院。 膈疝为膈肌破裂后腹腔内脏器疝入胸腔，会引起一系列病理生理改变，其发生与下列因素有关：⑴下胸部受到闭合性外力作用时致使胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长，致使膈肌纤维过度拉伸撕裂；⑵腹部受到外力挤压时腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂；⑶正常胸腹压力差为7.5～115 mmHg，深吸气可达75 mmHg，当腹部受突然暴力挤压时压力差可骤然增大10倍，这时声门来不及关闭屏气，胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致其破裂。大部分创伤性膈疝发生于左侧。主要表现为呼吸困难、胸痛、气急、发绀等，也可暂时无任何症状或仅有轻微的上腹不适或胸部、背部、肩部不适等。有些患者无近期外伤史，而以腹痛、肠梗阻为表现，则应考虑到迟发性膈疝可能。 膈疝一旦形成很难自愈，死亡率高，故早期诊断尤其重要。膈肌破裂并非患者死亡的直接原因，而与患者休克的程度、合并伤情有着严密的关系。Grimes等将膈疝分为3期：急性期、潜伏期和绞窄期。急性期为膈疝刚形成时，因可有胸腹部体征均，需仔细询问病史，应与胸部急性血气胸等相鉴别；潜伏期可无明显症状，但有进一步发展的可能；绞窄期疝入胸腔内容物发生绞窄，局部缺血坏死，下胸部、上腹部疼痛加重甚至休克，有发生血胸甚至脓胸可能，可导致感染性休克。 膈肌破裂、膈疝的影像学表现对早期明确膈肌破裂、膈疝形成尤为重要。虽然X线片为诊断膈疝的常规筛查方法，但可因胸内积血或体位变化导致较高的假阳性，CT则不受这些影响而优于X线片。目前认为多层螺旋CT对创伤性膈肌破裂有着较高的敏感性和特异性。其典型的征象有“项圈征”或能直视发现膈肌缺如、断裂等。但CT也有局限性：对部分生理性膈肌缺损、先天性膈膨升等病例CT诊断可能呈假阳性；对于部分右侧膈肌破裂、小的膈肌破裂以及缺乏膈疝表现膈肌破裂者容易漏诊（假阴性）。无论是闭合性还是开放性膈肌破裂，CT对于左侧、破口大小2～10 cm及合并膈疝的征象显示率均较高，但对于右侧、破口过大（＞10 cm）或过小(＜2 cm)的胸片则往往难以直接显示和正确诊断，需要结合轴位、冠状位、矢状位多平面观察，以提高其显示的敏感性。 在CT并未得到普及的基层医院，X线片因其易操作，有很大的可重复性，故能对疾病的进展过程有一个客观的认识，从而为临床工作提供一定的参考意义。当胸部X线出现膈肌上升、膈上出现不透光区影、心脏和纵隔向健侧移位时，则应高度怀疑膈肌破裂。若