BNP在心力衰竭中的诊断价值.pptVIP

心力衰竭概述及BNP和NT-pro BNP在AHF患者诊断中的价值 主讲人：牛晓婷 一.心力衰竭的定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 二.病理生理 一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）是评定心衰进程和判断预后的指标。ANP主要储存于心房，心室肌也有少量表达。当心房压力增高，房壁受牵引时， ANP分泌增加。其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素等的水钠潴留效应。正常人BNP主要存储在心室肌内，其分泌随心室充盈压的高低变化。 2. 精氨酸加压素（AVP），由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用。 3. 内皮素（endothelin）是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling 心脏功能的生理基础→心力衰竭的基本病因 原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等） 心功能分级及客观评价 三.急性心功能不全的定义 定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰 病因： 急性心肌收缩力?：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音 诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别 AHF治疗 高流量吸氧：酒精抗泡沫 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 镇静：吗啡、地西泮（安定） 利尿：静脉速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 强心甙：西地兰或毒K 氨茶碱、皮质激素 机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管 血液滤过（CVVH） 1.急诊科医生处理AHF患者的问题 AHA关于AHF的急诊室的表现和处理的科学声明认为，HF虽是一种慢性疾病，但几乎所有HF患者均有可能会急性发作，多数患者需要静脉用药。大部分AHF患者的首诊是急诊科，急诊科医生对AHF患者的识别和处理具有重要意义。尽管近些年来HF的诊疗取得了长足进步， AHF的诊疗可以说停滞不前，仍然是以利尿等减轻心脏负担为主，虽说这些措施能明显改善症状，但对肾功能、心肌损伤、血流动力学和患者预后的影响均没有可靠的证据，只有利钠肽的推进还算是个亮点。根据美国的资料，每年有超过65万人因AHF至急诊科就诊，约占HF患者总数的20%。至急诊科的 AHF患者可能的去向包括在急诊科留观，收入普通病房，重症监护病房，或者离院至门诊就医。但是医生准确判断急性期和30天预后差的患者有一定的挑战性。因为在急诊科处理的患者中，症状能完全缓解者较少，80%多的患者需要收入院继续治疗，这种铁路警察各管一段的现状，使急诊科和心内科医生都不能窥见AHF患者从急性期到病情稳定的全貌。 2.推荐在急诊科使用BNP（B型利钠肽）或者NT-pro BNP（N端脑钠肽前体） 对于怀疑AHF的患者，医生应常规询问病史、体格检查、胸片、十二导联心电图、心脏肌钙蛋白、电解质和血常规。但要注意15%患者的胸片上没有充血的表现。根据病史、体格检查、胸片不能确诊的患者， BNP和NT-pro BNP能反映室壁张力和左室负荷，有一定的诊断价值。 BNP和NT-pro BNP升高的程度与AHF患者的病情严重程度相关。 一项研究选入了1586例在急诊科怀疑AHF的患者，以100pg/ml为界值，发现BNP诊断AHF的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为90%、76%、79%、89%。因此， BNP最大的价值是排除AHF的诊断。 BNP 可以准确判断74%的AHF。但是诊断AHF需要同时考虑患者的年龄：年龄＜50岁者NT