养老院(敬老院)试住协议.docxVIP

试入住协议书 甲方名称： 法定代表人： 地址： 联系方式： 乙方（监护人）姓名： 性别： 身份证号： 与丙方关系： 家庭住址： 联系方式： 丙方（老年人）姓名： 性别： 身份证号： 家庭住址： 联系方式： 鉴于： 乙方、丙方经实地考察甲方后，丙方自愿入住甲方并接受甲方提供的专业养老服务；乙方同意作为丙方履行本协议项下付款义务的主要责任保证人，并愿意向甲方支付相应费用；丙方指定乙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理丙方在本协议项下的相关事务。 本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务试入住事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条 甲方接收丙方试入住的条件、程序及费用 入住条件： 入住人员以老人为主；丙方无传染病、无精神类疾病，非狂爆型老年痴呆患者；适宜过集体生活；有固定的委托人，按时交纳费用；遵守中心各项规定、行为规范；服从服务人员安排，不做违规行为。 入住程序： 乙方向甲方提供包括乙方及丙方身份证复印件各一份、户口簿复印件一份、单位或街道社区居委会证明一份，另详述丙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 乙方应向甲方提供丙方在本协议签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》》（体检项目包括：常规检查、精神健康状况、传染性疾病等）。 （3）甲方对丙方当前个人身体及精神状况做预判，预定丙方试入住护理等级，经乙方同意后执行。