腰椎间盘突出症病例模板多篇.docVIP

Xx 医 院 病 历 姓名: 病区: 床号: ID号: 第 PAGE 8 页 第 * 次 入 院 记 录 姓 名： *** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人