模板分项工程（现浇结构模板安装）检验批质量验收记录表 TJ.docVIP

模板安装分项工程 报验申请表 工程名称：桂香园安置小区Ⅰ标段23#楼 编号： 致：合肥南巽建设项目管理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成 基础梁模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板分项工程（现浇结构模板安装）检验批质量验收记录表 承包单位（章） 新华建安公司 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 模板分项工程（现浇结构模板安装）检验批质量验收记录表 TJ4.1.22 工程名称 桂香园安置小区Ⅰ标段23#楼 检验批部位 基础梁 施工执行 标准名称及编号 GB50204-2002 施工单位 新华建安公司 项目经理 盛恩兵 专业工长 黄其山 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 序号 GB50204—2002 施工单位 检查评定记录 监理(建设) 单位验收记录 主 控 项 目 1 安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层模板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架;上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。 经验收符合施工验收规范规定 2 在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处。 涂刷模板隔离剂，未污染钢筋 一 般 项 目 1 模板安装应满足下列要求： 1 模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。 2 模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂； 3 浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净； 4 对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板。 经验收模板安装满足施工要求 2 用作模板的地坪、胎模等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。 / 3 用作模板的地坪、胎模等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。 / 4 固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏，且应安装牢固，其偏差应符合下表的规定。 经验收符合施工验收规范规定。 项次 项目（预埋件和预留孔洞） 允许偏差（mm） 1 预埋钢板中心线位置 3 2 预埋管、预留孔中心线位置 3 3 插筋 中心线位置 5 外露 长度 +10,0 4 预埋螺栓 中心线位置 2 外 露长 度 +10,0 5 预留洞 中心线位置 10 尺 寸 +10,0 5 项次 项目（现浇结构模板安装） 允许偏差（mm） 1 轴线位置 5 2 底模上表面标高 ±5 3 截面内部尺寸 基础 ±10 柱、墙、梁 +4,-5 4 层高垂直度 不大于5m 6 大于5m 8 5 相邻两板表面高低差（mm） 2 6 表面平整度（mm） 5 施工单位 检查评定结果 经验收，主控项目，一般项目全部合格，符合设计要求和施工验收规定，评定合格。 项目专业质量检查人： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日