个人寿险投保书范文.docVIP

个人寿险投保书范文 　　 　　体检件□　　免体检件□ 　　 　　投保人 　　 　　姓名：男□　女□未婚□　已婚□行业(工种)职业编码□□□□□□出生日期：　年　月　日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系工作单位通讯地址或收费地址：职业编码出生日期：　年　月　日　身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼通讯地址：邮政编码□□□□□□受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系姓名：男□　女□未婚□　已婚□行业(工种)职业编码□□□□□□出生日期：　年　月　日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)工作单位电话或寻呼受益人姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□与被保险人关系投保事项险种名称保障类别保额或份数费率或缴费标准被保险人职业加费暂收保险费基本险　　￥：附加险　　￥：　　￥：　　￥：暂收保险费合计：(大写)　　万　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分　　￥：缴费方式：　　年缴□　　半年缴□　　季缴□　　月缴□　缴费期限：　　趸缴□　　XX年缴□　　15年缴□　　20年缴□　　30年缴□　　其他□领取方式；　　定期□　　一次性□　　月领□　　领取年龄：领取形式：　　自领□　　银行转账□　　账户姓名：　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　缴费形式首期集体缴费□个人缴费□现金□　支票□(支票号：　　　　　　　　　　　　)委托银行转账□账户姓名：　　　　　　　　　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□续期集体缴费□个人缴费□现金□　支票□(支票号：　　　　　　　　　　　　)委托银行转账□账户姓名：　　　　　　　　　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：　　是□　　　否□　承保公司险种名称份数或保额承保日期保单现状态备注其他声明 　　 　　请填写或回答下列问题并在所先项后的“□”中打“√”选“是”者请在“健康备注”中详细说明　 　　 　　被　保　险人健康告知书1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术?2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?1．是□　　否□2．是□　　否□3．目前是否吸烟?若“是”已吸烟年每天支?若“否”你(你们)是否曾经吸烟?若“是”曾经吸烟何时因何种原因停止吸烟?4．目前是否饮酒?若“是”已饮酒年每日饮(种类)(数量)5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)3．是□　　否□ 　　 　　4．是□　　否□5．是□　　否□6．是□　　否□7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?9．直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者?7．是□　　否□8．是□　　否□9．是□　　否□被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?11．晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?12．吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?13．经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病?14．肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病?15．糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病?16．风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等疾病?17．癌、瘤、囊肿或任何增生物?18．性传播疾病10．是□　　否□11．是□　　否□12．是□　　否□13．是□　　否□14．是□　　否□15．是□　　否□16．是□　　否□17．是□　　否□18．是□　　否□在过去五年内你(你们)是否曾：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　19．被建议不宜献血?20．做过x光、ct、心电图、活体检查、血液检验或其他?(如有请提供诊断报告)　21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?　22．有任何残疾、异常或健康不良?　19．是□　　否□20．是□　　否□21．是□　　否□22．是□　　否□妇女适用：23．现在是否怀孕?若“是”已怀孕月?24．曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症?25．曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房x光检查或乳房活体检查?26．曾否因