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PAGE 1 - 抗菌药物临床应用管控规定 为加强我院抗菌药物临床合理使用管控，根据国家卫计委相关文件精神要求，结合我院情况，经抗菌药物专家小组讨论，制定以下规定，并报医院药事管理与药物治疗学委员会通过，请各科室严格遵照执行。 一、管理要求 1. 成立科室抗菌小组，落实职责。 各临床科室应成立科内“抗菌药物临床应用及管理科室小组”（并报医务科、药剂科备案，以下简称“抗菌科室小组”。见附件1），明确职责。 组成： 小组成员由科室主任任命，一般由3-7人组成，科室主任担任组长，科室副主任担任副组长，组员则由科室资深医生(主治医生以上)担任。 职责： （1）熟知抗菌药物监管相关法规和使用指南，主要包括：《抗菌药物临床使用指导原则》、《国家抗微生物治疗指南（第二版）》、院内抗菌药物管理制度等，并定期组织科室人员学习。 （2）每月对本科室抗菌药物使用情况进行检查、总结分析，对存在问题提出改进办法（相关资料存档备查，见附件2）。 （3）组织小组成员参与疑难病例讨论及会诊，并做记录。 （4）执行抗菌药物合理使用医院有关奖惩规定。 2. 抗菌药物使用全过程管理要求。 （1）使用抗菌药物，在病程记录中必需记录：使用、变更原因，和定期评估使用效果。 使用抗菌药物、更换抗感染方案，均须在病程记录中清晰记录使用、变更原因。比如：判断可能的病原菌和细菌的耐药性、参照的使用指南或专家共识、药物的浓度分布的优势等；经验性抗菌药物和联合抗感染用药选择，须严格参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》及《国家抗微生物治疗指南（第二版）》进行。 在治疗期间，对所用的抗菌药物治疗效果应至少每三天评估一次，并在病程中详细记录使用评估结果。如：感染体征及炎症指标（PCT、CRP、血常规）改善情况等。抗感染治疗效果不佳时需变更抗菌药物的，必需经过科内抗菌科室小组成员会诊（见附件3）或邀请会诊专家小组成员（见附件4）会诊，并在病历中记录会诊意见，同意后方可变更，并需做下一步治疗评估。 使用特殊使用级抗菌药物，则须100%会诊使用，急需时可先使用一天，然后在24小时内补充会诊，再按会诊意见决定是否继续使用或更改治疗方案（详细规定见附件5）。 （2）严格执行抗菌药物用法用量规定。 为达到最佳的治疗效果、减少/延缓细菌耐药，时间依赖型抗菌药物使用的时间间隔一般需采取Q8h，最佳为Q6h（轻症可以采取Q12h）；浓度依赖型抗菌药物应一天一次，并足量给药。 特殊病生理人群的抗菌药物用药方案可按照药品说明书要求进行调整，并在病历中记录依据。 （3）微生物送检要求。 使用限制级和特殊使用级抗菌药物的必需100%送检；抗感染治疗效果不佳时，须定期送检（隔三天）；符合以下条件必须在抗感染治疗前进行血培养： 不明原因的发热（38℃）或体温过低（36℃）； 休克、寒颤、僵直，多器官衰竭； 严重的局部感染（脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹 部术后感染等）； 心率异常加快；低血压或高血压；呼吸频率加快； 白细胞增多或过低（10*109/L或4*109/L）； 粒细胞减少（成熟的多形白细胞1*109/L）； 血小板减少； 皮肤、粘膜出血。 二、监控措施 药剂科联合质控科、院感科每月开展抗菌药物合理使用专项检查，并对检查结果进行公示处罚，主要包括： 1.抗菌药物专项处方点评：主要包括门急诊处方、住院医嘱点评；排名靠前重点监控药物的使用点评；重点监控医生个人的处方点评。 2. 使用抗菌药物病历全过程检查，查看是否记录：抗菌药物使用、变更原因；每3天是否对使用效果进行评估；使用特殊级抗菌药物是否有会诊；清洁手术预防使用抗菌药物选药是否合理和疗程是否合理（最长不超48小时）。 3.用法用量是否符合相关规定。 4.科室阳光用药数据分析：药占比；抗菌药物使用强度指标；科室和个人使用排名；微生物送检率等。 5.院内耐药菌分布及院内感染情况。 药剂科每月15号前向主管领导和医务科提交以上检查总结分析报告和公示处罚报表。 三、奖惩规定 抗菌药物使用重点科室（指上季度抗菌药物使用量全院排名前十位科室）连续三个月完成科室抗菌药物使用监控指标的（科室药比和抗菌药物使用强度两个核心指标），且科室医生当季总扣分低于10分的，当季奖励科室绩效1000元，并在院周会上通报表扬。 临床合理用药执行个人积分制（见附件6），按一个年度周期计算，满分100分，在一个计分周期内，被扣20分以上的，个人不得参加当年评优评先活动，并作相应经济处罚或纪监约谈。 1.一般不合理情况，每项扣1分，罚50元。 （1）使用抗菌药物或更换抗感染方案，没有详细记录选药原因的； （2）经验性抗感染治疗药物选择不遵照国家相关指南或循证依据的； （3）不遵循用法用量的，特殊病生理状态下抗菌药物用药方案未按照说明书进行剂量或给药间隔调整的