肺部真菌感染指南-郑金旭.pptVIP

肺部真菌感染的诊断与治疗 江苏大学附属医院 郑金旭 一、肺部真菌感染概述 肺部直接与大气相通, 全身血流均经过肺循环, 与其他器官相比, 在深部真菌感染中侵袭性肺部真菌病最为常见。 在无基础疾病的青壮年中侵袭性肺真菌病, 尤其是曲霉菌病(多为原发性及社区获得性)常由于职业、环境因素直接吸入病原菌而发病。 目前在深部真菌感染中, 白色念珠菌感染正在减少, 而非白色念珠菌感染有所增加。 深部真菌感染(包括侵袭性肺真菌病 )的疗效及转归很大程度上取决于早期诊断、早期规范治疗。 临床医师：是一个巨大的挑战。 器官移植患者：侵袭性真菌感染已成为患者死亡的重要原因之一 邓伟吾（2006）：侵袭性肺真菌病的诊断与治疗巫待规范 侵袭性真菌感染明显增多：重要因素 社会的老龄化; 广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等的广泛应用; 器官移植的日益增多; 免疫缺陷综合征(AIDS)的流行; 城镇建设导致环境恶化。 二、肺部真菌感染的定义 侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其发生取决于外)界致病因素和人体免疫力的相互作用。 以往曾称为深部真菌感染或系统性真菌感染(sFI)，目前建议统称为侵袭性真菌感染。 IPFI是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，但不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。 IPFl分为原发性和继发性2种类型，前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染，而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。 三、肺部真菌感染的流行病学 在免疫功能正常的人群中，真菌引起的侵袭性真菌感染少见。 发病率不断增高及病原学的变化 　 （1）美国 , 90年代初期与 80年代初期相比, 念珠菌感染发病率由每年的 2.6 /100万增至 72.6 /100万、隐球菌感染发病率由 4.6 /100万增至 65.5 /100万、曲霉菌感染由 8.4 /100万增至 12.4 /100万。 （2）中国 , 医院真菌感染从 90年代前期的13.9%上升至 90年代末期的 17.1%～24.4%。 （3）侵袭性肺真菌病多发生在有严重基础疾病的患者, 预后差、病死率高 , 念珠菌病病死率为 30% ～40% , 曲霉菌病病死率高达 50% ～100%。 北京协和医院，真菌感染的149例中，134例为SFI；发病例数从1981—1986年的每年18例次增加至1996—2001年的每年75例次。 病原菌依次为曲霉(39．5％)、隐球菌(34．2％)、毛霉属(10．5％)，而念珠菌仅有2例(5．3％)； 引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。 四、临床表现缺乏特异性 侵袭性肺真菌病临床表现缺乏特异性或被细菌感染所致的原发病变掩盖, 且肺真菌感染的临床表现缺乏特异性； 多表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难等。发热最常见,可表现为持续性高热或抗生素治疗热退后再发高热。有些还可以表现为体温过低； 通常可伴有肺部实变体征。基础疾病对本病有提示作用； 影像学改变呈多形性, 即使高分辨率胸部CT诊断亦有一定局限性。 五、肺真菌感染的影像学改变 通常也无特异性。典型的影像学改变有以下几种类型: ①肺炎型 ,中下肺野小片或大片状阴影 ,可累及多个肺段或肺叶 ,少数者呈节段性改变; ②肿块型，炎性肿块、呈孤立病灶、类似肿瘤，炎性肿块由纤维包膜包裹，密度均匀; ③曲霉菌球，由曲霉菌丝和纤维黏液混合而成 ,寄生在肺空洞内或囊状扩张的支气管内，呈圆形、椭圆形，曲霉菌球与囊腔之间形成半月形或新月形的透亮区,这是曲霉菌感染的典型影像学表现; ④胸膜炎 ,指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致 ,有胸腔积液和 /或胸膜增厚等表现; ⑤粟粒型 , X线或 CT显示粟粒样改变 ,以中下肺为主 ,大小不等。 多数学者提到团块周边的“ 晕征 ” ，诊断肺真菌病时有一定特异性。 六、肺部真菌感染的检测方法 IPFI的真菌学检查主要包括以下几方面： 培养加涂片镜检、组织病理学检查、抗体和抗原检测、PcR检测等。 确诊IPFI主要依靠肺组织活检病理学检查，有真菌侵袭和相应炎症反应与肺部损害的证据(如HE染色、PAs染色、银染色等)，以及无菌腔液(如血液、胸腔积液、肺穿刺抽吸液等)真菌培养阳性。 当临床上怀疑侵袭性真菌感染时，应尽可能多次抽取血液及其他正常无菌腔液和组织标本进行培养； 在患者病情允许时及早行经皮肺穿刺活组织检查，或经内镜、剖胸手术取得肺活检标本以明确诊断。 合格的呼吸道分泌物标本的微生物学检查就成为临床诊断IPFI的重要依据之一。 但临床最常