母婴保健技术服务执业许可申请表（样表）.docVIP

PAGE 母婴保健技术服务执业许可申请表（样表） （计划生育技术服务） 被申请机关：西城区卫生局 申请单位名称：西城区新欣医院 地 址：西城区广外天宁寺西街321号 机 构 类 别：综合医院 所有制形式： 全民 总床位数： 300 其中计划生育病房床位数：10 申 请 技 术 服 务 项 目 1、放置宫内节育器术； 2、取出宫内节育器术； 3、孕10周以内人工流产负压吸引术； 4、孕7周以内药物流产术； 5、中期妊娠引产术； 6、缓释系统避孕技术； 7、各种男性绝育术； 8、各种女性绝育术； 9、男性绝育术后的复通术； 10、女性绝育术后的复通术； 11、腹腔镜技术； 12、宫腔镜技术； 提交材料目录及真实性保证： 1、《行政许可申请表》； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件； 3、原《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本； 4、原开展计划生育技术服务的业务项目、技术条件、设备、技术人员配备和规章制度无改变的书面说明；如有改变需提交以下相应材料： 人员变更需提交：有关医务人员的《母婴保健技术考核合格证书》； 规章制度变更需提交：开展计划生育技术服务的规章制度； 如果科室、流程、服务项目有变动，属于变更范畴，应另行变更手续。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请单位： （章） 2005年 10 月 13 日 表3 母婴保健技术服务执业许可申请登记书（样表） （计划生育技术服务） 申请单位：西城区新欣医院 （章） 法定代表人： 刘玲 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗保健机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：非营利性医疗机构 申请日期： 2005 年 10 月 13 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．此登记书为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3．表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 5．表（一）服务对象：填写要求同4。 6．表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．表（二）：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。 8．表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。 9．表（四）：在每项空格中填写相应的人数。 10．表（五）： 此表只填写从事计划生育手术且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 11．表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准》规定的装备标准，逐项填写。 1 （一）医疗保健机构简况 机构名称：西城区新欣医院 机构评审批准等级： 三 级 乙 等 登记号（医疗机构代码） 0 0 3 2 1 1 0 1 0 4 3 1 0 1 1 3 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制 （5）股份合作制（6）其他 （ 1 ） 隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ 3 ） 主管单位名称：北京市西城区卫生局 服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ） 机构地址：西城区广外天宁寺西街321号 电话传真邮政编码：1 0 0 0 5 5 法定 代 表 人 姓名 刘玲 性别 □男 √女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月1950年6月 专业：临床医学 出生年月 专