高空作业许可证案例.pdf

高空作业许可证 高空作业许可证 申请日期： 申 请 申请单位 本厂部门： ___________ 填表人： ________ 现场安全负责人（含联系方式）： __________ ( 可选 ) 承包商名称： __________ 填表人： ________ 现场安全负责人（含联系方式）： __________ 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 作业地点 □ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩于管线上或钢梁施工 高空作业 □ 在楼梯上使用梯子施工 □外墙清洗 方式 □ 位于 2M 以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □ 脚手架施工 其他 （ ） 安全 安全帽 安全带 安全网 隔离警示 设施 其他 （ ） 作业前检查事项： □是 □否 □不需要 1 、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是 □否 □不需要 2 、作业地点下方安全可靠。 □是 □否 □不需要 3 、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 □是 □否 □不需要 4 、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 □是 □否 □不需要 5 、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 □是 □否 □不需要 6 、电气施工已完成安全检查。 □是 □否 □不需要 7 、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。 □是 □否 □不需要 8 、施工人员为男性，年满 18 岁且不超过 55 岁。 □是 □否 □不需要 9 、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10 、其他注意事项： __________________ 许 可 2 、 承包商现场安全负责人签名： 1、 申请人（本单位施工区域指定人员）签名： （不得离开现场） 3 、 部门主管签名： 4 、 安全组主管 / 安全专员签名： 准予施工 □ 不准施工 □ 作 业 后 作业后检查事项： □是 □否 1 、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否 2 、梯子、施工架已移除或拆除。 □是 □否 □不需要 3 、所有隔离措施已拆除且已恢复。 承包商现场安全负责人签名： 本单位现场安全负责人签字： （交回安全组 / 安全专员存档） 所有高空作业人员签名； _____________ _____________ ____________ ____________ _____________ _____________ _____________ _____________ 注 1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承包商环境健康安全手册规定事项，施以适当处罚。 注 2: 本许可证期限内有效