医院等级评审应知应会流程和制度.pptVIP

166规范多重耐药菌(MDR)医院感染管理 要点：有各种形式的耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。 卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，预警通报。 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，慎重经验用药。 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，请参照药敏试验结果选用。 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停临床应用。 我院2010年上半年住院病人前五位病原微生物为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌 * * * * 180-(2)对医护人员进行营养教育，住院医师遵循住院患者膳食常规，执行膳食医嘱 查看科室资料，查10份住院患者膳食并判断医嘱准确性，膳食符合率 要点：查对医护人员进行营养教育资料；查住院医师膳食常规知晓率及查10份住院患者膳食并判断医嘱准确性；膳食符合率。 评分标准：0分：无达标；1分：一项达标； 2分：二项达标； 3分：全达标。 * 181-(2)营养医师定期查房，对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊(参与营养支持小组工作) 查记录及会诊单，询问病区医师与患者 要点：营养医师每周一次以上在重点病房（主要指胃肠外科、消化科、肾内科、内分泌科等）查房；对住院重点患者实施营养评估，接受各科的营养会诊；开展营养支持小组工作。 评分标准：0分：无达标；1分：一项达标；2分：二项达标； 3分：全达标。 * 243- (1)对各级、各类人员进行应急知识、技能和能力的培训， 并组织考核和考试，确保培训效果 查培训及考核记录，抽查医务人员询问 重点是群体伤、群体中毒抢救及信息系统、大型设备、电气等故障的应急措施。 应急电话：88110 设备紧急调用：按照预案向相关科室调用； 停氧气、负压情况：呼吸机转接氧气瓶， ICU、EICU、RICU、急诊科等科室要配备转换管；负压转为电动吸引器； 临床科室设备使用登记本，登记表上要有使用设备负责人员姓名；检查除颤仪后备电池、打印纸是否有效；设备故障需挂故障牌 故障维修后注意相互沟通 * 256- (6)有信息系统突发事件应急预案，明确应对措施，保证业务的连续性 各部门遇到计算机系统故障，先打电话88110或信息科值班室88620报修，如果是系统重大故障（瘫痪），短时间内无法解决的，启用手工操作。 信息系统保护患者隐私的措施： 门诊病人凭就诊卡就诊,接诊医师只有经过病人授权（即获得就诊卡）才可调用病人信息，授权时间在12小时内有效，之后医师需再次授权方可查看病人相关信息。 住院医师只能查看本专科的住院病人病历信息。 医师不能直接用病人的姓名查看病人的信息。 涉及患者信息的查询、统计数据必须由医师提出申请，并得到相应主管部门（医务科、财务科、监察室、门诊部、信息科等）批准，才能进行。 外部人员查询病人信息需提供单位证明，并得到医院相应主管部门批准，才能进行。 * 247-(7)有食品中毒事件应急预案 要点:查食品中毒事件应急预案,并抽查3人对预案的知晓情况 观察病情、进一步诊治 封存可疑食物 报告 * 异地转诊办理流程 主诊医生填写《转诊介绍信》，经科主任签字盖章后再经医院医保科审核盖章，最后到市医保管理部门登记备案，方可转外地治疗。 * (六)维护患者权益 21-24 询问3位医生如何保证患者选择权 选择医院的权利、选择医生的权利以及选择医疗方案的权利 如实向患者或者其 家属介绍病情，包括患者所患疾病的诊断、治疗、预后和替代方法。 尊重与维护患者权益： 包括人格尊重权、知情同意权、选择权、参与权、保密权和隐私权。 还应尊重患者的风俗、民情、习惯等 * 22-(3)有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行 知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。 书面语言通俗易懂 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续 应注意保护患者的隐私权 * (七)加强投诉管理 25-28 分管院长负责医院投诉管理工作的监督指导。医务科、监察室、门诊办公室为本管理制度的主要实施部门 。 首接负责制、分管负责制 投诉渠道： 投诉电话 工作时间：医疗投诉：0577门诊投诉：0577行风投诉：0577 双休日及晚上：行政总值678910 来信投诉：温州医学院附属第一医院医务部402室。 * 29-(3)三级医院和有条件的医院使用条形码管理 住院患者的唯一标识：腕带 腕带记载信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、科别等 各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，