7临床科研设计—病因学、预后研究设计教学内容.ppt

临床科研设计（7）——病因、预后研究设计;疾病;病因研究设计;是指外界客观存在的生物的、物理的、化学的、社会的等有害因素，或人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，可以引起致病效应者，称之为病因，或致病因素。 疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅取决于是否存在致病因素，还取决于机体的病理生理状况和免疫防卫机制。 ;多因单果 高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。 多因多果 高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。;病因的分类;危险因素;致病因素网;不良反应本质上也属于病因研究;病因学研究设计;病因研究的步骤 1、观察现象 2、提出假设 3、验证假设 4、导出结论 ;1、观察现象;2、建立假设;A求同法 如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。;B求异法 如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。 如，察布查尔疾病 锡伯族，维吾尔族和哈萨克族 发病 均不发病 不同点：饮食习惯不同;C共变法 当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。 如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(TMS)的销售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。 ;D排除法 采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。 ;E类推法 当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。 如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。;3、验证病因假设;4、导出结论;病因研究的步骤;1．队列研究;研究对??;【前瞻性队列研究】 在自然状态下进行观察，暴露因素自然存在于人群中，研究者无法主动控制，暴露人群与对照人群比较暴露因素相关结局的重要特征，结果的真实性相对低。 【研究设计】 暴露组服用苯二氮卓类药物的老年女性 对照组没有服用该类药物的老年女性 结局：随访后，确定两组发生骨折危险度。 【研究设计特征】老年女性是否服用该类药物，是自然形成的，不是研究者特意安排决定的。;【注意事项】 1）两个队列基线特征，并评价其可比性； 2）统计学方法调整已知的混杂因素； 3）预测未知重要预后因素 ;2．病例对照研究; 图 病例对照研究原理示意图;【实例】 孕妇服用雌激素与多年后所产女儿发生阴道腺癌关系的研究。随机对照试验或前瞻性的队列研究证实此因果关系，则至少需要20年。 若疾病发生率很低，实施随机对照试验或队列研究将需要成千上万的患者参加试验 【病例对照研究实施】 病例组：阴道腺癌的女性 对照组：未出现该病的女性 回顾性调查其母亲在妊娠期间雌激素的暴露情况。 研究结果：雌激素和阴道腺癌之间存在较强的联系(P0.001)，而且此联系不大可能是机会偶然造成。此研究纳入40名患病妇女则证实此结论，且研究持续时间很短。;【偏倚风险】病例对照研究受混杂因素的潜在影响比队列研究更大。 【原因】从医院选择病人，有暴露经历的病人比没有暴露经历的病人入院率更高，结局和暴露之间的关系将被扭曲。 【结论】对照组选择不当会导致假关联，因此对可疑危险因素，对照组应该与病例组要有相同的暴露机会。;病因学研究设计;评价因果联系的标准;1、联系强度;2、联系的时间性;*;4、联系的一致性;5、剂量-反应关系;6、分布的一致性;7、实验证据;8、联系的合理性;病因学研究设计;Logistic回归分析是病因学研究最主要的统计方法，可适用于病例对照研究和队列研究设计。 Logistic回归只关心RR（OR）值及其95%可信区间，而并不关心具体的回归方程。;【例1】为了探讨冠心病发生的有关危险因素，对26例冠心病病人和28例对照者进行病例-对照研究，各因素的说明及资料如下，试用logistic逐步回归分析方法筛选危险因素 。;。。。。。。;SPSS软件操作;第2步：输入原始数据;第3步：logistic回归分析（1）;第3步： logistic回归分析（2）;第3步： logistic回归分析（3）;第3步： logistic回归分析（4）;预后研究设计;疾病预后问题;1. 病人或家属提出的预后问