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特点 ① 首先出现在身体下垂的部位 ② 凹陷性水肿 ③ 常下午出现或加重。 (一)护理评估 1.病史 2.临床表现 3.病人治疗情况 4.病人心理状态 5.辅助检查结果 (二)护理诊断/问题 1.体液过多:与钠水潴留、低蛋白血症 有关。 2.有皮肤完整性受损的危险:与水肿部 位血液循环改变、强迫体位或躯体活动受限 有关。 (三)护理措施 休息 调整饮食 病情观察 用药护理 皮肤护理 1.休息 一般病人 多休息 水肿严重者 卧床休息,下肢抬高 伴胸水或腹水者 取半卧位。 2.调整饮食 ①说明钠盐、饮水及蛋白质与水肿的关系; ②进低盐、高蛋白、清淡易消化、产气少的饮食钠盐的量一般﹤2g/d; ③严重水肿且利尿效果差时,严格控制液体入量; ④一般入液量:前1天尿量+500ml。 3.病情观察 ①观察水肿的特点; ②监测体重、腹围、24h液体出入量等变化。 4.用药护理 ①遵医嘱用药; ②观察疗效:水肿的消退情况、尿量和体重的变化; ③监测有无电解质紊乱; ④控制静脉补液速度,一般﹤30滴/分。 5.皮肤护理 (1)增强皮肤抵抗力: 保持清洁、干燥; 经常按摩; 给予高蛋白饮食。 (2)避免皮肤受刺激 ①床褥洁、软、整、干,衣服软、松、透气; ②严重水肿者可使用气垫床; ③每2h翻身1次; ④男病人会阴部明显水肿的可用支架; ⑤翻身或用便盆时勿强行推拉; ⑥热水袋防烫伤; ⑦肌肉注射严格皮肤消毒,深部肌肉注 射,拔针后用无菌棉签按压,避免药液外 渗,如有外渗,局部无菌巾包裹,以防继发 感染。 (3)观察皮肤情况: ①水肿及受压部位有无发红、破溃现象; ②发生褥疮应积极处理。 【心悸】(palpitation) 概念 是病人自觉心跳或心慌,伴心前区不适感。 可分为生理性和病理性。 原因 心律失常 (最常见) 心脏搏动增强 心脏神经官能症等 心脏搏动增强: 生理性因素—强体力劳动、精神紧张、 大量吸烟、饮酒、浓茶、 咖啡或药物等引起; 病理性因素—器质性疾病 发病诱因:精神因素 (一)护理评估 1.病史 2.临床表现 3.病人目前治疗情况 4.病人心理状态 5.辅助检查结果 (二)护理诊断/问题 1.活动无耐力:与心排血量减少有关。 2.焦虑:与心前区不适或心悸反复发 作有关。 3.潜在并发症:心力衰竭、猝死。 (三)护理措施 1.调整情绪 2.适当休息 3.饮食 4.严密观察病情 5.药物治疗的护理 【晕厥】(cardiac syncope) 概念 是一过性脑缺血、缺氧引起的急性而短 暂的意识丧失状态。 原因 心源性晕厥 血管运动失调性晕厥 神经精神性晕厥 其他原因如脱水、贫血等 心律失常 (最为常见) 心脏瓣膜病 心肌梗死 肥厚型梗阻性心肌病 其他 〖阿-斯综合征〗 (Adams-Stokes syndrome): 由于心排血量突然下降而出现的晕厥,是病情严重而危险的征兆。 心源性晕厥 (一)护理评估 1.病史 2.临床表现 3.病人心理状态 4.辅助检查结果 (二)护理诊断/问题 有受伤的危险:与意识丧失引起跌 倒损伤有关。 (三)护理措施 1.合理休息 2.安全的护理 3.发作时的护理 4.安定情绪 【心前区疼痛】(chest pain) 概念 是指各种物理、化学因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。 原因: 心绞痛、急性心肌梗死 (最常见) 急性心包炎、急性胸膜炎 心血管神经官能症等 (一)护理评估 1.病史 2.临床表现 3.病人目前的治疗情况 4.病人心理状态 5.辅助检查结果 (二)护理诊断/问题 疼痛:胸痛:与心肌供血不足、炎 症刺激或情绪紧张有关。 (三)护理措施 1.稳定情绪 2.
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