2018版《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》.ppt

慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗 慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 【推荐意见】 1.疑诊CTEPH患者： （1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH。 （2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA、右心导管和肺动脉造影。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 【推荐意见】 2.确诊CTEPH患者： （1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗。 （2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA。 （3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗。 （4）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 【推荐意见说明】 手术是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。 药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH是一种可防可治的疾病，也是唯一具有潜在治愈可能的一大类肺动脉高压。影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用，肺动脉血栓内膜剥脱术是CTEPH近端病变最主要的治疗方法；对于远端病变不能手术的患者可考虑评估介入治疗或内科药物治疗；新型靶向治疗药物的开发为不能手术治疗的CTEPH患者带来新的希望。需要提出的是，有手术指征的CTEPH患者应该尽快进行PEA术，不应该延迟。内科药物的桥接治疗的效果目前没有足够的研究证据，尚需要进行严格的对照研究进一步证实。 预防篇 新版指南强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。 VTE是医院内非预期死亡的重要原因，国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%～60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。 VTE风险评估和出血风险评估 外科手术患者VTE风险评估： 准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。按照不同Caprini风险评估模型评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）。 内科患者VTE风险评估： 内科住院患者VTE风险评估方法主要有以下2种： （1）应用Padua评分：总分≥4分为VTE高危患者，4分为VTE低危患者（表18）。 内科患者VTE风险评估： （2）对于年龄≥40岁，卧床3d的患者同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄75岁、肥胖（体质指数30 kg/m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。 （二）出血风险评估 鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面（表19，20）： （1）患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板9个/L等。 （2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压180mmHg或舒张压110 mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。 （3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。 （4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12 h等。 VTE预防措施 基本预防：加强健康教育；注意活动；避免脱水。 药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。 机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。 外科手术患者的VTE预防 【推荐意见】 1. 外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级。 2. 外科手术患者，推荐术后早期活动。 3. 外科手术患者，如