（课件）南京医科大学第一附院心内科李新立教授.pptVIP

对怀疑心衰的患者 * 对怀疑心衰的患者 * 对怀疑心衰的患者 * 对怀疑心衰的患者 * * 总结：要点 5-7 醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来III-IV级扩大到II级 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、β受体阻滞剂、MRA后： EF 仍≤35% 窦性心率≥70bpm 仍有症状者 第一次在指南描述祖国医学的RCT研究结果及其意义 总结：要点 8 心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF≤35％ 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBBB图形：QRS时限≥130 ms 非LBBB图形：QRS≥150 ms * 总结：急性心衰要点1 ◆初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。 ◆初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。 1、确诊后即应采用规范的处理流程。先初始治疗，继以进一步治疗。 * 总结：要点2 2、病情严重或有血压持续降低(90 lllln Hg)甚至心原性休克者。应在血流动力学监测下进行治疗。并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 * 总结：要点3 3、BNP／NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗。其水平在治疗后仍高居不下者。提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30％。提示治疗有效。预后较好。 * 总结：要点4 4、及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 谢 谢！ * 判断心衰的程度： NYHA， 6分钟步行 其他生理功能评价： 有创性血流动力学、心脏不同步 * 判断心衰的程度： NYHA， 6分钟步行 其他生理功能评价： 有创性血流动力学、心脏不同步 * 判断心衰的程度： NYHA， 6分钟步行 其他生理功能评价： 有创性血流动力学、心脏不同步 * * BNP和NT-pro BNP的新运用 诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准 * 急性心衰的排除标准： BNP?100 pg/ml NT-proBNP?300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP?35 pg/ml NT-proBNP?125pg/ml * 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 ACEI / ARB β受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋） * 慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程 有充血症状/体征 无充血症状/体征 利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂 ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂 仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 加MRA 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45% 地高辛 * 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与?受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 * 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 * 慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新 限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他