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循证医学案例分析-张明印 循证治疗的临床实践 Part1 提出临床问题 Part2 全面查找证据 Part3 严格评价证据 Part4 得出结论 Part5 后效评价 实践过程 Part 1 根据PICO原则 构建临床问题 提出背景 患者刘某某，男，56岁，5年前于我院诊断“急性心肌梗死”，行PCI,术后予双联抗血小板治疗，1天前因“突发胸痛伴意识障碍“至我院就诊。 问题：若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同？ 双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣？ 构建临床问题 I -intervention O-outcome C-comparision P-patient P 急性心肌梗死PCI术后的患者 I 三联抗栓: 华法林+氯吡格雷+阿司匹林 C 双联抗栓： 华法林+氯吡格雷/阿司匹林 O 风险/获益 Part 2 全面查找证据 文献检索过程 文献检索过程 检索式：AMI AND PCI AND 三联疗法 检索结果 根据相关度和研究设计类型选择该篇文献，研究设计为大规模、多中心RCT。 Part 3 全面评价证据 文献评价 Outcomes of patients treated with triple antithrombotic therapy after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (from the Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction [HORIZONS-AMI] trial). 一、真实性评价 原则 本研究实际情况 1.研究对象随机分组 本研究实际情况 2.研究对象的分配方案是否隐藏并未提及 3.两组基线基本一致 本研究实际情况 4.观察期为1年，30天和1年时分别测量相关指标，观察期足够长； 3602个实验对象中3320个得到有效数据，失访率7.8%，不足10% 5.各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗？ 未找到证据 6.盲法的使用？ 文中未给出详细说明 7.除试验措施外，两组其他处理一致 本研究实际情况 二、重要性评价 原则 本研究实际情况 1.30天后应用两种疗法病人各种事件的发生率 由该图可见，30天后，两组支架血栓、主要出血事件、NACE发生率差异有统计学意义。 计算RR值可表明：30天后，接受三联疗法的病人发生支架血栓的风险是接受二联疗法的病人的2.73倍， 发生主要出血事件的风险是接受二联疗法的病人的2.73倍， 发生NACE的风险是接受二联疗法的病人的1.24倍。 本研究实际情况 计算1年后各种事件的RR值并解释如下 事件 RR值 含义 卒中 3.67 1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病人的3.67倍 主要出血事件 2.23 1年后，接受三联疗法病人发生主要出血事件的风险是接受二联疗法病人的2.23倍 NACE 1.54 1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病人的1.54倍 由上图可见，1年后，两组卒中、主要出血事件、NACE的发生率差异有统计学意义。 本研究实际情况 2.试验效应估计的精度：95%置信区间 三、实用性评价 原则 本研究实际情况 考虑到社会人口学特征、病理学特征等，该研究结果能否应用于我们的病人？ 本研究纳入对象： 年龄≥18岁 12小时内发作的急性心肌梗死 ST段在2个以上相邻导联上有至少1mm的抬高或新发的左束支传导阻滞或后壁心梗 2.可行性 根据现有技术水平，检测水平及治疗经济负担，具有一定可行性 3.我们病人应用该结论的好处和可能风险 4.结合病人喜好做出决策 Part 4 得出结论 得出结论 对于PCI术后的ST段抬高的心梗患者，联合应用阿司匹林、氯吡格雷和华法林会导致更多的出血并发症及华法林的更早停药。对于诊断为ST段抬高的心梗患者，在选择应用药物洗脱支架还是裸金属支架之前，应仔细考虑增加口服抗凝药所带来的风险。 因此，临床对于此类患者，应用三联抗栓治疗更需谨慎。 Part 5 后效评价 需要在接下来的临床实践中检验 谢谢！