中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作二级预防指南.pptVIP

推荐意见： (1)对于症状性颈动脉高度狭窄(70％)的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS(Ⅳ级推荐，D级证据)。 如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、治疗后狭窄，可考虑行CAS(H级推荐，B级证据)。 对于高龄患者行CAS要慎重(Ⅱ级推荐，B级证据)。 推荐意见： (2)症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(1I级推荐，B级证据)。 (3)支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(Ⅳ级推荐，D级证据)。 三、心源性栓塞的抗栓治疗 (一)心房颤动 ? 2002年发表的抗栓临床试验协作组(ATC)荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1／4。 国际循证医学证据显示： 心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值(INR)维持在2.0—3.0。 我国2004年发表一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。 华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测 INR并调整华法林剂量。 推荐意见： (1)对于心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林El服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持 INR在2.0～3.0(I级推荐，A级证据)。 推荐意见： (2)对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林(I级推荐，A级证据)。 ? (二)急性心肌梗死和左心室血栓 ? 急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。 美国心脏病学会(ACC)／美国心脏协会(AHA)在急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中推荐。 尽早使用阿司匹林160～325 mg／d，并在以后使用阿司匹林75-160 ms／d进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑使用氯吡格雷75 ng／d或华法林治疗，后者应控制INR在2.5～3.5。 在有左心室血栓的急性心肌梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗3个月至1年。 推荐意见： (1)急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA 的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75-325 mg／d(I级推荐，A级证据)。 (2)对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0～3.0(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (三)瓣膜性心脏病 1.风湿性二尖瓣病变 有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣病变患者易出现复发性栓塞。多项观察性研究报道了长期抗凝治疗能有效降低栓塞性事件的风险。曾有报道经食道超声心动图检查发现长期抗凝治疗可使左心房血栓消失。 ACC／AHA心脏瓣膜病治疗指南(2006年修订版)悼刊对于风湿性二尖瓣狭窄患者推荐使用抗凝治疗的适应范围是： (1)二尖瓣狭窄合并心房颤动(阵发性、持续性或永久性)患者。 (2)二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件(即使是窦性 心律)。 (3)二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。 2.非风湿性二尖瓣病变： 非风湿性二尖瓣病变与脑卒中相关的有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。目前尚无关于二尖瓣脱垂抗栓治疗的临床试验。一些观察性研究认为，抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脱垂患者，抗凝或抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣环钙化患者。 ACC／AHA心脏瓣膜病诊疗指南中，对有过TIA的二尖 瓣脱垂有症状患者，建议 使用阿司匹林治疗(75～325 n/d)，对伴有脑卒中病史的患者，建议使用华法林治疗有二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓的患者。 3.主动脉瓣病变： 曾有尸检报道，在165例钙化性主动脉瓣狭窄患者发现全身性栓塞3l例。尚无临床针对主动脉 瓣病变与脑卒中和TIA患者进行的RCT资料。 4.心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜： 目前尚没有心脏瓣膜修补术和人工心脏瓣膜的患者脑卒中二级预防的专门研究资料。 美国胸科医师协会推荐对于人工机械瓣膜，目标INR为2.5～3.O，对于生物瓣膜和风险较低的主动脉瓣双机械瓣膜目标INR为2.0～3.O。 推荐意见： (1)对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制