康复病历书写.pptVIP

康复病历的书写 现状 对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。 建议 （1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。 （2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。 （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。 康复病历书写的基本特点 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯体、精神、社会环境和参与能力。主要由康复医师填写，并附有康复治疗部门（体疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查报告。 康复病历书写应遵循的基本要求 在综合医院，患者的来源可能是其他科室转入的、度过急性期而生命体征平稳，对肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者，以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康复病历是以残疾和残障为中心的病历，其他临床专科病历则以疾病为中心。更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。 康复病历书写应遵循的基本要求 （1）在康复病历中应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况、及分析康复过程要解决的问题，拟订康复治疗方案，伴随主要功能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾病也需