《ICU中液体管理问题C》.pptVIP

即6小时内使病人的以下指标达标 CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg MAP（平均动脉压）≥65mmHg Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70% 实施EGDT（早期目标导向治疗），可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施 液体治疗 液体治疗（晶体液或胶体液） 争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管内容量 根据特定目的选择特定的液体! 液体治疗 复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定 对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量 液体治疗 确定应给的液体量比选择液体种类更为重要 恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、MODS（多器官功能综合征）。从而降低了患者的存活率。 在临床上我们常遇到的困惑是液体过多问题，能否通过限制液体入量打断高水平的液体平衡？ ICU 液体治疗 液体治疗 只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注 液体管理 危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例 对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血 卫生部输血指南（手术及创伤） Hb 100g/L 不必输血 Hb 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 应根据病人代偿能力、一般 情况和它脏器器质性病变 急性大出血： 出血量 30%时，输入全血 没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量 ——是危重病人治疗的基础 液体管理 液体管理 系统化 动态化 个体化 液体管理—系统化 输液量 输液速度 常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、 毛细血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等 ? 液体管理—系统化 常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合 ICU 传统上我们经常应用CVP（中心静脉压）和PAWP（肺动脉嵌压）这些静态指标，但是PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动态指标如PPV（动脉血压变异率）更有价值。 动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标。 液体管理——动态化 液体管理——动态化 由PiCCO（血流动力学）测得的ITBV（胸内血容量）、SVV（每搏输出量）、EVLW（血管外肺水）及CO（一氧化碳）等指标，可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态。 液体管理—动态化 出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP（中心静脉压）和PAWP（肺动脉嵌压）单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义 液体管理—动态化 CVP（中心静脉压） 8-12mmHg、PAWP（肺动脉嵌压）12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。 SvO2（静脉血氧饱和度）的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。 严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 治疗 再评估 调整治疗 评估 液体治疗对机体生理系统的支持不是唯一的或一次性的，而是循环往复持续不断的。 液体管理—个体化 液体治疗的量、种类 液体输注的速度 根据病情不同，个体差异很大 液体负荷试验 取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。 如果血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。 液体管理——个体化 对血容量不足的病人而言 多输一袋液体， 就可能避免做CRRT 液体管理 近年来，ICU中目标导向液体管理有益于患者 液体治疗的量，液体的种类，液体输注的速度， 对其进行恰当调控越来越受到临床的重视 小 结 液体管理是重症病人救治的基础 液体管