老年人居住需求调查问卷.docVIP

精品文档 . 中老年人居住需求调查问卷 基本情况 1.婚姻状况（）A.有配偶?B.丧偶C.离婚?D.未婚  2.文化程度（）A.中小学?B.初中C.高中?D.大专以上  3.家庭同住人员（）A.配偶?B.儿子C.女儿D.孙子/女?E.其他  4.家庭人数（包括自己在内）（）A.1人?B.2人?C.3人D.4人?E.5人及以上  5.健康状况（）A.非常好?B.健康C.比较好?D.不好?E.很差  6.自理情况（）A.完全自理?B.半自理C.不能自理  家庭月均收入（） A.1000元以下B.1000-2000元C.2000-3000元D.3000-4000元E.4000元以上二、入住产权式老年公寓 8.您对自己现有住宅 （是、否）满意？那您认为首要问题是___ a面积小b. 房间布局差c.楼层高d.区位环境欠佳e.其他 9.您认为未来（10年后）有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些___ a家庭居住成员结构变化b.身体健康状况的变化c家庭经济状况的改变d养老观念的改变e.其他 10.您希望自己年老时居住在 a独立的老年住区（老年人为主），b.混合的住区（老中青幼均有）c.市区内d.交通较为方便的市郊 11.你希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施？ a老年活动中心 b老年康复、保健中心 c托老所（白天送，晚上接） d养老院 e社区老年服务中心 12.你