二级综合医院病理专业评审标准.pptVIP

评审标准10 有病理诊断报告补充、更改或迟发制度与程序。 评审要点10 1．有病理诊断报告补充、更改或迟发、制度： （1）报告发出后，非原则性问题以补充报告形式修改， （2）原则性问题需做出更改并立即通知临床医生， （3）补充或更改的报告均遵循补充更改制度与审批流程， 并有完整记录。 （4）由于某些原因（深切、补取材、特染、免疫组化、脱钙 疑难病例会诊或传染性标本延长固定）延迟取材、制 片，或进行其他检测， 2.不能如期签发诊断报告时，需以口头或书面告知有关临床 医师或患方，说明原因。 【Ｃ】 评审要点10 符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。 符合“Ｂ”，并 病理报告单签字与授权文件符合率100%。 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法10 1.查看病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，符合要点（1）、（2）的要求，并在病理档案中有完整记录， 2.查看不能如期签发病理学诊断报告书时，以口头或书面告知有关临床医师或患方的记录。 【Ｃ】 1.查管理制度、程序、记录、制度执行的有效性, 2.补充、更改或迟发病理诊断报告医师的授权制度 查看补充、更改或迟发病理诊断报告单5份，核对签字医师是否为授权医师。 【Ｂ】 【Ａ】 评审标准11 评审要点11 有细胞学诊断规范、制度。(可选) 1．有细胞学标本采集规范。穿刺由具备资质的病理医师或临床医师执行，严格无菌操作。 2．细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： （1）核对申请单与涂片是否相符。 （2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 （3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。 （4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。 【Ｃ】 评审要点11 符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。 3．抽查达到规定要求≥90%。 符合“Ｂ”，并抽查达到规定要求≥95%。 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法11 1.查看细胞学标本采集规范、医师操作资质，现场查无 菌操作。 2.查看细胞学筛查与诊断相关制度，应符合要点（1）-（4）的各项要求。 1. 抽查20份细胞病理学诊断报告，并现场检查，核实标准中各项制度的落实情况。 2.查看细胞病理学诊断报告签发医师的授权制度和登记。 3. 抽查20-50份细胞病理学诊断报告，核对达到规定要求的比例。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 评审标准12 建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选） 评审要点12 参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理切片会诊的书面文件/协议明示，双方权利与责任明确。 【Ｃ】 符合“C”，并 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。 符合“B”，并 有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法12 查看书面文件/协议明示。 1.查看院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程。 2.随机提问2-3名相关人员对院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程的知晓情况。 查看实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 评审标准13 病理医师能解读病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。 有病理医师与临床医师随时沟通制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。 评审要点13 有病理医师与临床医师沟通制度，并落实。 符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。 符合“Ｂ”，并临床科室对病理科的满意度高。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 评审方法13 查看病理医师与临床医师沟通的制度。 1．查看病理医师与临床医师随时沟通、发现问题并持续改进的记录。 2.查看临床病理讨论会记录。 查看满意度调查记录，并询问临床科室意见。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 评审标准14 科主任与具备资质的质控人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 病理检查的质量管理措施到位。 评审要点14 1．由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。 2．有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、技术规范、诊断规范和质量管理文件。 3．有科室医疗质量与安全控制指标。 4．有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。 5．科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。 6．有新增病理诊断技术应