修改稿病历讨论(2).pptVIP

精神分裂症患者口服氯氮平所致癫痫发作病例讨论 精神科二区 相关知识介绍 精神分裂症：是一组病因未明的精神疾病，具有思维，情感，行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。多由于阴阳失调、七情内伤，痰气上扰、气血凝滞所致。表现为语无伦次，沉默痴呆或静而多笑，属于阴证。 · 分型： 偏执型 紧张性 青春型 单纯型 未分型 偏执型：又称妄想型，多发于青壮年或中年，起病缓慢。主要表现为猜疑和各种妄想，内容多脱离现实，结构往往零乱，并有泛化趋势。 病历介绍 患者：杜中慧，女，49岁，离异。住院号：096629。入院日期：2013.4.3 因精神异常30余年，纠缠人、吵闹、眠差1月余由家人送入院。 既往多次住院，一直服用有氯氮平，最高剂量450mg/日。无癫痫病史及家族史。 入院查体：患者淡漠少语甚则目睹口呆，妄闻妄见，面色萎黄。舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉弦滑。 Ｔ36.4℃ P110次/分 R 17次/分， BP 110/80mmHg ，右眼周组织肿胀青紫，瞳孔等大等圆，直径2mm.心肺腹及神经系统检查无明显异常。： 专科检查： 意识清楚，接触差，问话可答，有时答非所问，问为何不吃药？答：“我心里难受，我去睡会”，”我给你当弟媳妇”，思维散漫，存可疑被害妄想（别人给我下毒药喝）反复说自己心慌，看到点点，但让其看空白的墙时却说什么也没有看见。反复纠缠医护人员，要给医护当弟媳妇，要医生给其介绍对象。无自知力。情感反应不协调，意志活动增强。 　 辅助检查：入院查血常规HB 101g/L，L%18.8%,M %12.4%,余值正常。肝功能TP 59.3g/L，余值正常。心电图：窦性心律，Ⅰ房室传导阻滞。 中医诊断：癫证 (心脾两虚） 西医诊断：1、精神分裂症；2、右眼周软组织挫伤 诊疗经过 入院后给予二级护理，口服氯氮平（最大日量325mg）、心得安(10mg Bid)、氯硝安定片(1mg/晚)治疗，精神症状明显改善。于5月24日19点30分患者突然倒地， 呼之不应，大汗淋漓，面色苍白，四肢湿冷，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射存在，牙龈可见少许淡红色血液。立即给予去枕平卧，头偏向一侧，建立静脉通道，上心电血压监护，吸氧2升/分，改一级护理。急测血压150/105mmHg，随机血糖7.9mmol/L，急查心电图示窦性心率，1度房室传导组滞，请内1科急会诊。遵医嘱暂停晚间氯氮平1次。 约5分钟后意识清楚，问话能答，诉自己头晕，测血压130/80mmHg，心率89次/分，急查血常规及肝功能未见异常，血钾示3.48 mmol/ L。肾功能示血糖16.3mmol/L（输入10﹪GS后）。于21：10诉排尿困难，遵医嘱导尿约510ml。 5月25日10:30分服药后再次出现意识不清，四肢抽搐伴双眼上翻，口唇紫绀，舌后坠，口吐血沫，身体后倒，立即协助平卧，头偏一侧，上牙垫，防咬舌及舌后坠窒息，测BP135/101mmHg P91次/分，双侧瞳孔直径约2mm,对光反射存在，立即吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱肌注安定10MG.上述症状抽搐持续约5-6分钟停止，约十分钟后意识恢复清醒，问话可答，仍乱语。外院脑电图检查正常，MRI示：双侧额顶叶白质腔隙性梗塞，小脑萎缩。请内2科会诊及本科医生综合分析后考虑脑器质性疾病所致癫痫发作可能性较小，氯氮平所致的可能性较大，治疗上停用氯氮平，改为口服丙戊酸钠0.2 Tid ，氯硝安定片2mg Bid ,利培酮1mg Bid ,逐渐加量。患者未再出现癫痫发作。 氯氮平所致癫痫发作的作用机理： 氯氮平与传统抗精神病药物不同,它是一种弱多巴胺拮抗剂,但有加强中枢及周边抗肾上腺素作用,故有学者认为氯氮平引起癫痫的机理可能与氯氮平引起多巴胺能系统抑制减弱,脑内单胺降低发作阈值有关. 有关资料： 氯氮平所致癫痫发作的形式有强直阵挛性发作、复杂部分性发作、肌阵挛性发作等。而且应用氯氮平治疗者74%出现脑电图异常。主要表现为β节律极不规则，两半球见较多θ波和δ波，有时有尖波及尖—慢波发放；综合国内?6?篇报道氯氮平致癫痫发作患者104例，癫痫发作形式以大发作多见，有的伴有小发作，有的表现为癫痫性幻视、精神运动性发作及癫痫持续状态。 护理评估 病史 身体评估 诱发因素 精神状况 心理-社会评估 其他方面 护理问题 1.有窒息的危险：与发作时舌后坠、分泌物增多、安定类药物的使用有关。 2.有受伤的危险：与发作时突然跌倒、咬舌、按压不当有关。 3.有坠床的危险：与意识不清有关 4.潜在并发症：脑水肿、呼吸道感染、电解质紊乱及酸碱失衡、心功能不全 5.