用药错误的管理与实践.PDF

用药错误的管理与实践用药错误的管理与实践用药错误的管理与实践用药错误的管理与实践 用药错误的管理与实践用药错误的管理与实践用药错误的管理与实践用药错误的管理与实践 浙江大学医学院浙江大学医学院浙江大学医学院浙江大学医学院 浙江大学医学院浙江大学医学院浙江大学医学院浙江大学医学院 附属邵逸夫医院药学部附属邵逸夫医院药学部 附属邵逸夫医院药学部附属邵逸夫医院药学部 阚连娣阚连娣 阚连娣阚连娣 2017.10.302017.10.30 2017.10.302017.10.30 主要内容主要内容 主要内容主要内容 用药错误的概念及分级用药错误的概念及分级 用药错误的概念及分级用药错误的概念及分级 用药错误发生的相关环节及人员用药错误发生的相关环节及人员 用药错误发生的相关环节及人员用药错误发生的相关环节及人员 案例分享案例分享案例分享案例分享 案例分享案例分享案例分享案例分享 我院给药错误的管理流程我院给药错误的管理流程 我院给药错误的管理流程我院给药错误的管理流程 体会体会 体会体会 用药错误的概念用药错误的概念 用药错误的概念用药错误的概念 用药错误用药错误 （（ME）：）： 用药错误用药错误 （（ ）：）： •中国用药错误管理专家共识定义专家共识定义 用药错误是指药品在临 专家共识定义专家共识定义 床使用及管理全过程中出现的、任何 可以防范的用药疏失， 这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害 。 • 《医疗机构药事管理规定》第四十三条定义 用药错误 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何 可以防范 的的用药不当用药不当 。。 •美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会(The National Coordination Council forM edication Error Reporting and Prevention，NCC—ME RP)将用药差错定 义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者 不适当地使用药物，造成患者损伤的 可预防事件 。 用药错误的分级用药错误的分级 用药错误的分级用药错误的分级 根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下9级。 A级：客观环境或条件可能引发错误 （错误隐患）； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； 级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施 预防和减少伤害 ； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施； FF级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施 （如心肺复苏、除颤、插管等）； I级：错误导致患者死亡。 上述9级可归纳为4个层级 ：第一层级：错误未发生 （错误隐患），包括A级；第二层级 ：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、 级；第三层级：发生错误，且造成患 者伤害，包括E、F、G、H级；第四层级：发生错误，造成患者死亡，包括I级。 用药错误的国外调查数据用药错误的国外调查数据 用药错误的国外调查数据用药错误的国外调查数据 医疗失误中用药错误所占的