康复病历解读.PDF

康复病历解读 郑大五附院康复中心 关晨霞 ⚫ 目前，康复病历还没有统一的规范。中国康复研究中 心是我国最早开展现代康复的康复综合医院，其康复 病历较为规范，并且随着临床实践在不断的改进。河 南省康复医学质量控制中心参照中国康复研究中心的 病历模式，制定了偏瘫、截瘫和脑瘫的康复病历模版， 并做了相应的改进，如截瘫病历ADL采用较为简单的 Barthel指数评定，偏瘫病历没有中康的那么复杂。 以便于我们河南康复医疗文书书写的规范。 偏瘫病历 ⚫ H:\偏瘫\入院病历.doc 体格检查 ⚫ 1.一般体格检查表 ⚫ 2.神经系统检查表 ⚫ 3.肢体运动功能评价表：FMA ⚫ 4.肌张力评定：Ashworth ⚫ 5.ADL （日常生活活动能力）评定:Barthel指 数 ⚫ 6.手功能及步行能力评定 ⚫ 7.高级脑机能评定 肢体运动功能评价表：FMA ⚫ 本表格病历使用瑞典学者Fugl-Meyer提出的简 化Fugl-Meyer评定法（FMA）：各项最高为2 分,上肢33项，共66分，下肢17项，共34分， 上下肢合计100分。 ⚫ 1.全面反映了患者上下肢运动、手、腕功能、 协调性、反射等功能状态，对患者的功能变化 较灵敏。 ⚫ 2.判断预后，评价疗效。 ⚫ 3.操作相对简单，评分标准细化，可准确反映 患者功能。 ⚫ 4. 国际公认，可以作为科研指标使用。 肌张力评定：Ashworth ⚫ 改良的Ashworth法 – 0级：无肌张力的增加 – I级：肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现 最小阻力 – I+级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM后50% 始终有较小阻力 – II级：肌张力明显增加，通过ROM的大部分时阻力均明显增 加，但受累部分仍能较轻易移动 – III级：肌张力严重增加，进行被动ROM检查有困难 – IV级：僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 ADL （日常生活活动能力）评定（Barthel 指数）: ADL项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰（洗脸等） 5 0 0 0 穿衣 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走（平地45cm ）15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 * Barthel 指数评定可用于预测治疗效果、住院时间和预后，是国际康复医疗机构常用 的方法 手功能 ⚫ 患手固定桌上的纸，健手剪 ⚫ 患手持钱包，健手从中取硬币 ⚫ 患手悬空持张开的伞，10s以上 ⚫ 患手持指甲剪给健手剪指甲 ⚫ 患手给健手扣纽扣 步行能力评定 ⚫ 1级：独立正常完成步行 ⚫ 2级：指导下完成步行 ⚫ 3级：扶助下完成步行 ⚫