太原引进培育技术转移服务机构奖补申请审核表.DOCVIP

PAGE 5 PAGE 5 附件1. 太原市引进培育技术转移服务机构奖补 申请审核表 （ 年度） 单位名称： （盖章） 联 系 人： 办公电话： 手机号码： 电子邮箱： 申报时间： 年 月 日 填表说明 1.申报单位对本申报材料的合法性、真实性、准确性负责。 2.申请审核表中有“□”的，填报时将对应的“□”涂黑为“■”。 3.申请审核表各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 4.本申请审核表为制式表格，不得随意更改格式，若所填内容较多，仅可对填报内容的字号、行间距等进行调整。 一、申报单位基本信息 单位名称 社会信用代码 注册地址 通讯地址 邮编 所属县（市、区）、开发区 □小店 □迎泽 □杏花岭 □尖草坪 □万柏林 □晋源 □古交 □清徐 □阳曲 □娄烦 □综改区 □不锈钢园区 □其他 法人代表姓名 联系电话 开户银行 开户银行行号 银行账号 单 位 概 况 （主要包括单位基本情况、成果转移转化能力、服务模式、主要业绩、资质荣誉等） 二、技术转移服务机构基本情况 机构类型 □ 独立法人 □ 内设机构 是否为引进机构 □ 是 □ 否 引进机构名称 注册资金（万元） 办公面积 （平方米） 机构负责人姓名 联系电话 机构总人数 专职人员人数 专职人员占机构 总人数比例（%） 大专以上学历人数 大专以上学历 人数占机构 总人数比例(%) 取得技术经理人 证书人数 取得技术经理人证书人数占机构总人数比例（%） 2018年度 总业务收入 （万元） 其中：技术 服务收入 （万元） 2018年度促成 各类技术合同数（项） 促成技术转让合同数（项） 2018年度促成 各类技术合同 交易额（万元） 促成技术转让合同交易额 （万元） 业 务 范 围 三、技术转移服务机构专职服务团队人员名单 序号 姓名 性别 出生 年月 职称 毕业院校 学历 所学 专业 是否取得 技术经理人 资格证书 1 2 3 4 . 5 5 5 …… 四、稳定的客户群信息表 序号 单位名称 主营 业务或 产品 2018年企业RD投入 增加（万元） 2018年 企业营业 收入增加值 （万元） 服务 内容 服务 期限 联系人 联系电话 1 2 3 4 5 ... 五、长期合作伙伴信息表 序号 单位名称 合作方式 合作期限 合作内容 联系人 联系电话 1 2 3 4 5 ... 六、2018年度机构促成技术合同信息 序号 技术合同 名称 技术合同类别 技术合同金额 付款 方式 服务内容 联系人 联系 电话 1 2 3 4 5 ... 七、2018年度机构促成的技术转移案例 （包括单位名称、项目名称、服务内容、服务方式、合同金额、技术转移效果等，不超过5项） 八、申请奖补金额（万元） 申请补助金额 申请奖励金额 九、申报推荐审核意见 申报单位意见 本单位诚信状况良好，无在惩戒执行期内的科研严重失信行为记录和相关社会领域信用“黑名单”记录，知悉并保证所提供的申报材料真实、有效，并承担相应责任。同意申报。 单位主要负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 承办人（签字）： （单位公章） 年 月 日 县（市、区）、 开发区、 科技管理部门 意见 单位主要负责人（签字）： 承办人（签字）： （单位公章） 年 月 日 第三方 专业服务机构 意见 单位主要负责人（签字）： 承办人（签字）： （单位公章） 年 月 日 市科技管理部门 意见 单位负责人（签字）：