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新疆维吾尔自治区人民医院迎接等级医院评审工作实施方案 为深入开展三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过三级甲等综合医院评审，特制定本工作方案。 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以“以评促改，以评促建，评建共举，重在内涵”十六字为方针政策，坚持以病人为重，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标 通过系统、规范、深入地自查整改工作，加强医院自身建设，促进医院规范化管理，使我院科学、快速、健康、可持续发展。按照《三级综合医院等级评审实施细则（2011年版）》，确保我院评审级别第一章至第六章评审内容力争C级达到100%，B级达到70%以上，A级达到30%以上，其中48项核心条款中C级100%，B级80%以上，A级30%以上，以优异成绩通过三级甲等综合医院评审。 三、实施步骤 （一）动员、部署阶段（1月-2月） 1、成立院科两级创建工作领导小组，医院领导小组下设迎接等级医院评审办公室（简称迎评办），具体负责创建工作的组织实施；各科室要组建本部门三级综合医院等级评审工作小组，原则上由负责人牵头，并安排1-2名科室骨干作为内审员，负责本部门评审相关的收集、整理资料、修订及上传下达等工作。 2、召开动员大会，布置各阶段工作安排和工作要求，对相关上级文件内容进行解读，强化全员迎评意识。 （二）自查自评阶段（3月-5月） 1、各科室结合工作实际对照有关章节、条款内容进行自查自评，确认评审工作所达到的级别（A、B、C级）。于5月底将自查自评报告和实施计划、整改措施以书面材料的形式报评审办。 2、完成医院自评报告，准备相关资料。 3、邀请国内专家来院传授评审工作经验，现场指导帮助医院迎评工作。 4、修订完善医院规章制度、岗位职责及应急预案。 （三）整改提高阶段（6月1日-7月31日） 1、各科室重点解决自查自评过程中发现的问题和《三级综合医院评审标准（评分细则）》所要求的核心条款。 2、组织全院大检查。对照工作目标，检查各部门自查整改工作达到的级别水平和完成的情况，重点检查评审标准中48条核心条款。对未完成的工作指标要求限期完成。 3、邀请院外医院管理专家，对我院评审准备工作进行检查指导。 （四）督查促进阶段（8月1日-15日） 1、召开评审工作领导小组会议，汇总全院大检查中发现的问题，并反馈至相关部门科室。 2、各科室针对全院大检查及院外管理专家检查指导中发现的问题认真整改。 3、院领导对所分管的部门科室再次进行督导检查。督导检查的重点内容是第一次检查中未完成工作部分的改进情况。 4、向上级卫生行政部门提交医院评审申请书。 （五）总结提高阶段（8月16日-30日） 1、召开全院评审工作阶段总结会议，实事求是地分析评审工作中依然存在的缺陷和不足，并予以协调解决。 2、邀请有关专家严格按照《三级综合医院评审标准（评分细则）》进行模拟检查，对模拟检查中发现的不足之处继续整改，完善提高。 （六）准备评审阶段（2012年9月1日-30日） 1、对重点科室：急诊科、ICU、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心等重点实部门进行迎评前的督导和检查。 2、对医院等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理。 3、召开评审工作领导小组会议，安排部署专家实地评审的准备工作。 （七）迎接评审阶段（等待上级卫生行政部门通知） 1、加强对外联系，确保评审工作信息通畅。 2、做好评审接待工作，包括布置会场，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。 四、工作要求 （一）统一思想，加强领导。 三级综合医院等级评审工作是医院各项工作的重点之重，是强化医院内涵建设、提升医院综合实力的重要推力，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门各科室要高度重视，充分认识此项工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度及扎实的工作确保医院等级评审顺利通过。 （二）统一思想，加强领导。 通过院报、网站、宣传栏等宣传渠道，广泛发展，层层动员，营造员工积极参与的气氛。编印《迎评工作简报》，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法。 （三）精心组织，狠抓落实 各科室及各部门要按照评审工作创建优质医院工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《三级综合医院评审标准实施细则》的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查对在自查工作中发现的问题客观对待，及时整改。 （四）创建评审工作例会制度 定期召开迎评工作领导小组（扩大）会议，研究部署阶段性工作，协调解决工作中存在