《护理文书书写规范》.pptx

护理文书书写规 范 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定， 由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文书 规范的病历由两部分组成，一部分由医生书写，另一部分由护士书写。它记载着医护人员医疗、护理活动的实践过程，是综合评价患者住院过程中医护人员工作质量的重要方面；是患者获得救治的真实反映；也是医疗事故、纠纷处理中的法律依据。正确书写病历是每一个医务人员的基本功。 依 据 《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）在医疗机构推行表格式护理文书护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量减轻临床护士书写护理文书的负担123目的护理文书包括体温单医嘱单手术清点记录护理文书病重（病危）患者护理记录护理评估单压疮监控单生命体征监测记录单护理文书均可采用表格式血糖监测记录单护理文书内容及要求与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。内容客观、真实、准确、及时、规范 要求 护理文书是病历资料的组成部分 四、病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重、（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则 太钢总医院 病重（病危）患者护理记录单姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 诊断 入院日期 住院号 日期时间体温℃心率次/分呼吸次/分血压mmHg血糖mmol/l意识瞳孔SPO2%中心静脉压cmH2O皮肤体位管路护理氧疗（L/min）入量（ml）出量（ml）病情观察、治疗护理措施及效果签名大小（mm）对光反应鼻塞面罩项目量项目量左右左右神志描述：A清楚 B嗜睡 C朦胧 D浅昏迷 E中昏迷 F深昏迷 G昏睡 H大脑去皮层状态 I昏迷 K镇静状态 J丧失瞳孔反应：A灵敏 B迟钝 C消失　Ｄ眼疾皮肤完整：√ 窦性心律：√护士签名： 太钢总医院 病重（病危）患者护理记录单姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 诊断 入院日期 住院号 日期时间体温℃心率次/分呼吸次/分动脉血压（mmHg）SPO2%血糖mmol/l中心静脉压cmH2O氧疗（L/min）意识皮肤情况体位入量（ml）出量（ml）心电监测病情观察、治疗护理措施及效果签名无创有创鼻塞面罩完整压疮项目备用量实入量项目量窦性心律其它心率失常描述：心房纤颤(Af) 心房扑动(AF) 室上性心动过速 室性心动过速 房性早搏 室性早搏 房室传导阻滞 心室扑动 心室颤动神志描述：A清楚 B嗜睡 C朦胧 D浅昏迷 E中昏迷 F深昏迷 G昏睡 H大脑去皮层状态 I昏迷 K镇静状态 J丧失皮肤完整：√ 窦性心律：√护士签名：内容1、 楣栏 患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。 内容2、填写内容记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。要求1、频次根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点； 密切观察并及时、客观记录患者病情变化、 生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果； 记录时间采用24小时制，具体到分钟。2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。要求3、吸氧 单位：升/分（L/min) 记录吸氧方式： 如：鼻导管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位。 要求4、皮肤情况 皮肤正常者：“√” 出现异常情况者：“×”（如压疮、出血点、破损、水肿等） 在病情观察栏内具体描述异常情况。要求5、管路护理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。 管路正常“√” 管路出现异常：“×” 在病情观察栏内具体描述异常情况。要求6、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。 备量不写剩余的液体在总量中减去要求单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。（2） 出量 小结总结 1）下午7时应小结日间（7：00-19:00)液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，用蓝黑笔双线标识。 2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用