< 記 入 例 >
別記様式第1
受 付 日 年 月 日 受付番号
許可
特殊車両通行 申請書(新規、更新、変更< >)
認定
道路管理者
○ ○ 地域振興局長 殿
〒 862‐ 0950
通行開始 25 年 4 月 1 日
通行終了 25 年 4 月 30 日 住所 熊本市中央区水前寺1丁目1番1号
会社名・氏名 熊本運送株式会社 印
車両区分 セミトレーラ 代表者名 熊本 太郎 TEL (096)381-0001
車両番号等 車名及び型式 担当者名 熊本 次郎 TEL (096)381-0002
熊本
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