电子住院病历管理暂行规定.docVIP

电子住院病历管理暂行规定 电子住院病历临床应用是2008年我院医疗信息化的重点项目，电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下： 一、电子住院病历的建立 1、电子病历的建立应符合《医疗机构病历管理规定》、第四版《病历书写规范》及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 2、电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 3、电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写（允许一个星期的过渡期，在刚开始实施的一个星期内允许医生采取手工和计算机并行，一个星期后所有新病人病历必须在电子病历中书写）。 4、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。 5、电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。 6、护士复制医生书写的项目，但在病人住院期间医生有可能修改病历，护士对医生修改病历并不知情，这样就造成医护书写不统一，需医护人员多沟通解决。 7、所有的病历必须按第四版《病历书写规范》及时完成并打印后存放于病历夹。 二、修改及签字 1、上级医师病历修改方式：上级医师直