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（此处请填写用人单位全称） 事故报告
受伤人员
职务/岗位
进单位时间
身份证号码
事故时间
事故地点
目击证人
联系电话
事故原因
□ 机械伤害 □ 物体打击 □ 暴力伤害 □ 交通事故 □ 其他伤害
伤害部位
□头部 □五官 □肢体 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □其他
事
故
详
细
经
过
年 月 日 时 分许，
受伤人员是否能配合作调查笔录
□ 可以 □ 不可以
伤害程度
□ 轻伤 □ 重伤 □ 死亡
是否住院
□ 是 □ 否
首次门、急诊医院机构名称
单位确认上述内容后
在右框处选填意见并盖章确认
□请求认定为工伤 □不予认定工伤 □单位无法判断是否 属于工伤
法人代表
（或单位负责人）
签字确认
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