临床药理学与临床药学.ppt

怀疑患者药物中毒，尤其中毒症状与剂量不足的症状类似，不能明确辨别。如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中 毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。 合并用药产生相互作用而影响疗效。 药代动力学的个体差异很大，特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情 况，如普鲁卡因胺的乙酰化代谢。 常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。 血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度；如苯妥英钠。 药物在血液中或其它体液中的浓度很低，通常在μg/ml、ng／m1的水平。因此， TDM所使用的是一些高灵敏度、高精密度的微量、超微量分析方法，需要花费较多的 时间和金钱。而滥用TDM将无疑会造成不必要的浪费。 需要进行TDM的药物 尽管分析技术发展很快，但并不是所有的药物都需要监测血药浓度。如血药浓度和疗效相关性不好的药物、安全范围宽的药物、以及疗效显而易见的药物。只有符合下列条件的药物才需要进行TDM。 1. 血药浓度与药效关系密切的药物。 2. 治疗指数低、毒性反应强的药物（地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等）。 3．有效治疗浓度范围已经确定的药物。 4．具有非线性动力学特性的药物。这些药物在用到某一剂量量，体内药物代谢酶或转运载体发生了饱和，出现了一级和零级动力学的混合过程，此时剂量稍有增加，血药浓度便急骤上升，t1/2明显延长，而产生中毒症状，此类药物如苯妥英、普奈洛尔等。 5．药物的毒性反应与疾病的症状难以区分时，是因为给药剂量不足，还是因为过量中毒，如地高辛等。 6．用于防治一些慢性疾病发作的药物（如茶碱、抗癫痫药、抗心律失常药），不容易很快判断疗效，通过测定稳态血药浓度可适当调整剂量。 7．治疗如果失败会带来严重后果。 8．患有心、肝、肾和胃肠道等脏器疾患，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄的体内过程时，血药浓度变动大，需要进行监测。 9．在个别情况下确定病人是否按医嘱服药。 10．提供治疗上的医学法律依据。 临床常进行TDM及给药方案调整的药物 类别 具体药物 强心苷类 洋地黄毒苷，地高辛 抗心律失常药 普鲁卡因胺，丙吡胺，利多卡因，奎尼丁，胺碘酮 抗癫痫药 苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸钠，酰胺咪嗪，扑米酮，乙琥胺，卡马西平 三环类抗抑郁症药 阿米替林，去甲阿米替林，丙咪嗪，去甲丙咪嗪 抗狂躁药 锂盐 抗哮喘药 茶碱 氨基糖苷类抗生素 庆大霉素，妥布霉素，卡那霉素，丁胺卡那霉素，链霉素 其它抗生素 氯霉素、万古霉素 抗肿瘤药 甲氨蝶呤 免疫抑制剂 环孢素 抗风湿药 水杨酸 常用的TDM方法 ?测定样品 血浆，尿样，唾液，脑脊液及其它体液样品 ?采血时间和方法 ?测定方法 高效液相色谱法(HPLC)，气相色谱法(GC)，荧光偏振免疫法(FPIA)，放射免疫法(RIA) 给药方案 ?临床给药方案指确定药物的剂型、给药途径、给药间隔、给药时间和疗程等。 ?设计或调整给药方案时需首先明确目标血药浓度范围和药动学参数。 ?目标血药浓度范围 文献报道的安全有效范围，特殊病人以药物的有效性和毒副反应确定 ?药动学参数 文献报道的群体药代动力学参数，特殊病人需测定个体化参数 TDM历程如下： 治疗决策（医师/临床药师）→处方剂量（医师/临床药师）→初剂量设计（医师/临床药师）→调剂（药师）→投药（护师/药师）→观察（医师/临床药师/护师）→抽血（医师/临床药师/护师/检验师）→血药浓度监测（临床药师/检验师）→药动学处理（临床药师/医师）→调整给药方案（医师/临床药师） 药物的作用强度与受体部位药物浓度是相关的。血药浓度能反映作用部位的药物浓度，所以可以作为反映药效的一个客观指标。如地高辛其有效血药浓度为0.8～1.7ng/ml，超过1.7ng/ml时则可出现心律失常的毒性反应，安全范围比较窄。另外血药浓度还受机体情况和个体差异的影响。个体差异的影响因素很多，如疾病的情况、年龄、性别、种族（民族）、环境、饮食、机体的血浆蛋白（白蛋白、α1-酸性糖蛋白、α-脂蛋白、β-脂蛋白、γ-球蛋白等）、药物代谢酶、合并用药等都会对血药学浓度的高低产生影响。造成接受相同的常规剂量后，有的病人达不到疗效，而有的病菌已出现了毒性反应。长期以来医生们一直希望能实现给药方案个体化，这一愿望可能通过TDM帮助实现。TDM越来越多的改变着按常规剂给药的传统做法。 TDM也是随着分析技术的发展、先进仪器的使用而发展起来的。紫外分光光度法、薄层色谱用于体液分析，因灵敏度、专属性差等问题，能分析的品种很少，气相色谱也只适用于一些特定的药物品种。HPLC、气-质联用的发展，特别是HPLC，在TDM中使用较广，它可测定除了地高辛、锂盐少数