联系解剖学思考临床问题.ppt

肺动脉血栓栓塞 长条状血栓 近年来，国内的病例逐渐增多。 原因：一方面是本病随年龄增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升高，老年人多了，患者也随之增多。另一方面，随着人们生活和营养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除当时有不少病人是被漏诊，或被误诊为其他病的可能性 为什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往医生们对本病认识不足有关，但也由于它的临床表现复杂多样，且确诊要求较高的技术设备，客观上也有困难 通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后堵塞在肺动脉的某个分支处，是一个很短的过程。但是血栓的大小、数目不同，引起的后果差异也很大 一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目很多，分别堵在不同部位，临床表现可能较重；一个很大的血栓脱落后，一下子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡 症状轻重不一（因栓塞部位/范围不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些医生对本病的经验也不多，很难立即确诊，易被耽误 肺动脉栓塞的血栓来自何处？ 在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动脉栓塞的血栓来自何处？许多人都回答来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？回答就不一样啦。有人说左侧，也有人说有右侧。还有个住院医生说：因为没做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的严谨态度，确实两侧都可能。但事实上，两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。请大家回忆一下局部的解剖关系（见图） 左髂总静脉 右髂总动脉 脊柱 下腔静脉 腹主动脉 卧位侧面示意图 了解这个解剖关系，就会对长期卧床病人的下肢，特别是左下肢注意有无浮肿、硬结和压痛点，尽早发现某些可疑情况。接受这个病例的教训，有的年轻医生甚至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每天仔细做大腿深部触诊，发现了问题 在条件好的医院，对骑跨型肺动脉栓塞患者，可争分夺秒地急症开胸取出栓子，使病人转危为安。但较好的办法应该是适当采用按摩、活动或使用阿司匹林等，防止血栓形成。 对可疑病例，经血管多普勒检查证实后，可做局部手术取出血栓；个别病例可考虑安装下腔静脉过滤器 案例3 50多年前，一天晚上我值急诊班，两个军队干部送来了一个20多岁的病人，要我查查他到底有什么病。我一般性地问了病史，查体，做了常规化验，没有发现什么问题 陪来的人说：部队动员学文化，他拿起书看一会儿就说“头痛” 。野战医院检查过，医生说没有病 我用眼底镜看了眼底。意外发现双侧视乳头水肿，于是拟诊颅内占位性病变，收入病房 住院后经腰椎穿刺及头颅X片基本证实了诊断 视乳头 正常 水肿 病人住院期中，有天主任查房时突然抽搐，向后倒下。大家赶忙过去抢救，可惜未能成功，他就这样死亡了 尸体解剖发现，顶叶有一个巨大的囊性肿瘤，出血并溃破到第三脑室，引起脑疝，是他突然死亡的原因 视乳头水肿反映颅内压增高 在正常情况下，脑和脑膜的体积比颅腔容积约小10%，颅内压力通过颅内血液循环和脑脊液循环起调节作用，使颅内压保持稳定（成人正常值为70-180毫米水柱）。颅内压力增高的主要病理基础是脑水肿或脑肿胀 颅内压增高的原因 1，急慢性感染 2，脑血流障碍 3，颅脑损伤 4，颅内占位性病变 5，颅脑先天性畸形 6，脑缺氧 7，化学性或生物性中毒 8，重症肝、肾、血液病、甲减、中暑、妊娠中毒症 临床表现： 常见头痛、头晕、眩晕、呕吐、耳鸣等。重者有呼吸深慢、意识障碍、癫痫样抽搐。眼底静脉充血及视乳头水肿 本例诊断颅内占位性病变的根据，是“排除法”，即没有发现其他引起颅内压增高的原因 病人学习时头痛，因头前倾压迫血管，加重脑水肿 类似情况 副鼻窦炎患者可能出现看书写字引起头痛而卧床休息则症状减轻的情况 其机理，也与解剖结构有关： 上颔窦裂孔位于该窦后上方，卧位有利于窦内分泌物向鼻腔引流，低头时分泌物不能流出，引起头痛 如果不了解这个机理， 就会误认为病人懒惰 上颌窦开口 解剖学和临床 围绕解剖学，可以提出许多临床问题 例如： 在案例2基础上不妨提问： - 股静脉血栓脱落有没有导致脑血栓形成的可能？ - 为什么不可能？ - 在什么特殊情况下可能？ 为什么脑出血和脑血栓形成最容易发生在内囊？ 为什么右侧偏瘫常伴失语？ 为什么老年男性常有排尿困难，而老年女性常有尿失禁？ 为什么胆石症会出现心绞痛症状？ 为什么主动脉瓣病变患者可以很久不发生心衰，但一旦心衰预后就很不好；二尖瓣病变患者心衰出现较早，但能带着心衰存活相当久？ 此外还可提出很多类似问题，例如 ： 为什么做中心静脉输液时，不管是通过