特别管理産业廃弃物収集运搬业许可申请书.pdf

様式第十二号（第十条の十二関係） （第１面） 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書 平成 年 月 日 前橋市長 あて 申請者 ふ り が な 住 所 ふ り が な 氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号（ ） － 郵便番号 － 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条の４第１項の規定により、特別管理産業廃棄物 収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（取り扱う特別管理産業 廃棄物の種類及び積替え又は保管を 行うかどうかを明らかにするこ と。） 事務所 〒 電話番号（ ） － 事務所及び事業場の所在地 事業場 〒 電話番号（ ） － 事業の用に供する施設の種類及び 数量 積替え又は保管を行うすべての場所 の所在地及び面積並びに当該場所ご とにそれぞれ積替え又は保管を行う 特別管理産業廃棄物の種類、積替え のための保管上限及び積み上げるこ とができる高さ ※ 事 務 処 理 欄 様式第十二号 （第２面） 既に処理業の許可 （他の 都道府県・市区名 許 可 番 号 都道府県のものを含む。） を有している場合はその 許可番号 （申請中の場合 には、申請年月日） 申請者（個人である場合） （ふりがな） 本 籍 生 年 月 日 氏 名 住 所 （法人である場合） （ふ り が な） 住 所 名 称 法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （ふりがな） 本 籍 生 年 月 日 氏 名 住 所 法第１４条第５項第２号ニに規定する役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 生 年 月 日 本 籍 氏 名 役職名・呼称 住 所 様式第十二号