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*
本申请表是为有意申请牌照以提供《广播(牌照费)规例》附表4所指的甲类其他须领牌电视节目服务的人士而发出。
BA S.F. 12/2003
[第9(1)条]
《广播条例》
（第562章）
其他须领牌电视节目服务牌照*申请表
附注：
1. 本申请表格是由广播事务管理局（简称「广管局」）依据《广播条例》（第562章）第41(1)条，就施行该条例第9(1)条的规定而发出。
2. 在填写本表格前，请细心阅读《其他须领牌电视节目服务牌照申请指南》（简称「申请指南」）。
3. 请填妥本申请表，并在递交申请时附上第2部所需的资料。
4. 请在适用的情况下，提供所有必要的资料。除申请所需的必要资料外，申请人可提供其他认为有助于其申请的额外资料。
5. 《大厦内同轴电缆系统的频率分配计划》载于电讯管理局网页，网址是：.hk/chinese/broadcast/main.html.
6. 申请人递交申请表时，须一并提交以下文件：
(a) 一份妥为填写，用以申请裁定电视节目服务是否以香港为主要目标市场的表格(BA S.F. 01/2000)；以及
(b) 一份妥为填写及签立，用以申请电视节目服务牌照的法定声明(BA S.F. 08/2002)。
以上表格可于广管局网页下载，网址是：http://www.hkba.hk/cn/download/forms_tv.html。
第1部 － 申请人资料
1.1 申请人姓名：(请以英文及中文填写)
1.2 登记地址：(请以英文及中文填写)
1.3 联络地址：(如与1.2不同)
1.4 电话号码：
1.5 传真号码：
1.6 电邮地址：
1.7 联络人姓名及职衔：
1.8 联络人电话号码：
1.9 联络人电邮地址：
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第2部 － 须提交资料及文件核对清单
（请在适当的空格内加上ü号，藉此表示有关资料是否已随本申请表 呈交。）
A. 公司资料(请参考申请指南第IV部)
申请人的详细资料。
? 有
? 无
公司结构及持股情况。
? 有
? 无
另附独立的公司结构图。
? 有
? 无
2.3 股东的详细资料。
? 有
? 无
2.4 以下文件的认证副本－
(a)
公司的组织章程大纲及组织章程细则。
? 有
? 无
(b)
公司注册证书。
? 有
? 无
(c)
商业登记证。
? 有
? 无
(d)
向公司注册处提交的相关申报表。
? 有
? 无
2.5 一份妥为填写及签立的声明（BA S.F. 08/2002），指出申请人及所有对申请人行使控制的人士均为适当人选，以及申请人符合居港规定。
? 有
? 无
申请人如属其他须领牌电视节目服务持牌人、对该持牌人行使控制的人士、该持牌人的相联者，或该等对持牌人行使控制人士的相联者，须提交一份法定声明，确定申请如获批准，所提供的服务不会违反《广播条例》附表7第1条的规定。
? 有
? 无
财务资料(请参考申请指南第IV部)
2.7 融资安排。
? 有
? 无
2.8 经营计划。
? 有
? 无
C. 服务资料(请参考申请指南第IV部)
2.9 服务拟供或可供接收的指明处所的数目及清单。
? 有
? 无
2.10 关于该等指明处所是否位于单一屋苑的资料（如适用的话）。
? 有
? 无
D. 节目资料(请参考申请指南第IV部)
2.11 所提供节目的详情，包括每天提供电视节目服务的最少时数。
? 有
? 无
2.12 为确保遵守监管规定而设立的内部监察程序详情。
? 有
? 无
2.13 服务收费的详情。
? 有
? 无
E. 技术资料(请参考申请指南第IV部)
自行营办或租用传送网络的详情。
? 有
? 无
2.15 大厦内同轴电缆系统所需的频率阔度。
? 有
? 无
2.16 将会提供的电视节目服务锁码装置的详情。
? 有
? 无
F. 其他资料(请参考申请指南第IV部)
2.17 发出牌照与启播日期相隔的时间。
? 有
? 无
2.18 申请人属意的牌照有效期。
? 有
? 无
2.19 建议书的摘要。
? 有
? 无
第3部 － 证明书
本人是 的董事／公司秘书／主要人员*，谨尽所知所信，证明本申请书内的说明及随附一切有关资料真实正确、详尽无遗，并以真诚作出和提供。
姓名
签署
职衔
电话号码
日期
* 请删去不适用者
资料的用途
本申请书所要求提供的资料，将纯粹用以处理甲类其他须领牌电视节目服务牌照的申请，并供广播事务管理局用以履行《广播条例》及《广播事务管理局条例》(第391章)赋予该局的其他职能。在本申请书内所提供的机密资料，将根据《广播条例》第27条保密处理。
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