急性心包填塞精编版.pptVIP

急性心包填塞 南京医科大学第一附属医院心内科 吴翔 心包位于中纵隔内,心包腔为一狭窄的间隙，心包腔内正常可有15～25ml浆液为心脏跳动时起润滑作用。心包腔是一个密闭的腔，囊壁由纤维层和浆液层构成，纤维层韧厚弹性差，当心包内压力急剧增加时，易产生心包填塞征。 急性心包填塞是指心包腔内液体急剧聚积或异常增多，而心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包腔内压力明显增高，心室舒张期充盈受限，静脉血液不能充分回入右房右室，导致体循环静脉压升高，回心血量减少，导致每博心输出量减少的一种临床综合征。若不及时抢救，可危及病人生命。 【急性心包填塞的常见病因】 心包肿瘤 心包或心脏大血管的外伤破裂出血 主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂 急性全身感染或邻近器官感染穿破至心包腔 过量抗凝剂的应用 医源性损伤如： 心脏手术后出血 心肺复苏并发症 心脏起博电极穿破心脏 心导管检查致心脏穿孔 PTCA造成冠脉破裂出血等 急性心包填塞的常见病因（Lorell报导） 恶性病变 32％ 特发性心包炎 14％ 尿毒症 9％ 急性心肌梗塞（应用肝素） 9％ 介入检查所致心脏穿孔 7.5％ 细菌性 7.5％ 结核性 5％ 照射性 4％ 粘液水肿 4％ 夹层动脉瘤 4％ 心脏手术后综合症 2％ 系统性红斑狼苍 2％ 心肌病应用（抗凝剂） 2％ 【急性心包填塞的病理生理改变】 心包腔压力增高，由正常负压成为程度不等的正压 对心室排血功能影响，心脏博出量减低 对心室舒张功能影响，舒张末心室容积缩小 奇脉，即吸气时周围脉搏消失或减弱 心包积液是否发生心包填塞主要取决于： 心包腔内积液量及积聚速度 缓慢，可达1—2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150—200ml，急性心脏压塞 心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞 血容量 低血容量—心室充盈压下降，小量积液可减少心 室充盈，引起心脏压塞。 【急性心包填塞的主要临床表现】 病 因 肿瘤、结核、外伤 静 脉 静脉压高 动 脉 低血压、奇脉 心 前 区 安静时心尖博动在心浊音界内 X 线 胸 片 心影呈球形，肺影相对清晰 心 脏 透 视 心脏博动明显减弱或消失 心 电 图 ST异常及心电交替现象 超声心动图 有一无回声区，心脏摆动 一、症状 呼吸困难是急性心包填塞突出症状，呼吸表浅。 心前区疼痛、闷疼。 急性面容、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、紫绀。 气管食道受压症状，出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难。 二、体征 脉搏细数，可触及奇脉，即病人吸气时的动脉博动较呼气时减弱甚至消失。 血压下降，脉压差变小。 颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象，即吸气时颈静脉充盈更明显。 心脏听诊可发现心率增快，心音低弱而遥远。 心脏压塞典型的征象为Beck三联症 静脉压升高→颈静脉压升高→颈静脉怒 张。 血压骤降→收缩压下降→脉压差变小→ 休克， 奇脉。 心博量下降—心音低弱而遥远，心动过 代偿。 心脏填塞的临床特征 颈静脉压升高 动脉压下降 脉压差缩小 奇脉 轻度肺充血 胸前区博动减弱 亚急性、慢性心包填塞 可出现心包积液、奇脉和颈静脉怒张三联征。 还出现肝肿大、腹水、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性。 吸气时颈静脉扩张（Kussmaul征） 低压心包填塞 多见于结核性、肿瘤性心包炎伴有严重脱水、低血容量时， 在极少量的心包积液时就可出现心包填塞， 临床上可无颈静脉压和右房压增高的表现。 三、心电图 窦性心动过速 非特异性ST—T改变 可出现P、QRS、T心电交替现象 尤其是存在全心电交替被认为是心包填塞特征。 四、超声心动图 是诊断心包积液最敏感可靠的检查方法： 心包膜脏、壁层之间出现无回声区 右室显著受压，右室流出道变窄 吸气时，右室内径增大，左室内径减小，室间隔向左室偏移，呼气时则相反 主动脉开放时间缩短，心脏每博输出量减低 二尖瓣三尖瓣及肝静脉多普勒血流频谱发生改变 五、X 线检查 急性心包填塞时心影可见增大 慢性心包填塞时心影向两侧扩大 上腔静脉明显扩张 心隔角变钝 大量心包积液心影呈烧瓶样改变 【急性心包填塞的诊断】 （病因） （出现） 　（应考虑）　　（确诊） 急性感染→ 心动过速　→　心包填塞　→　2DE、ECG 慢性感染 低电压、休克 　胸片、病理 全身疾病 呼吸困难 （鉴别） 外伤 颈静脉怒张 急性肺水肿 肿瘤病人