急性心肌梗死的规范化诊治精编版.pptVIP

溶栓疗法 绝对禁忌症 既往出血性脑卒中史 3个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（不包括3小时内） 颅内肿瘤 活动性出血，或出血素质（不包括月经来潮） 可疑主动脉夹层 脑血管结构异常 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 溶栓疗法 相对禁忌症 入院时严重且未控制的高血压(＞180/110 mmHg)或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（2～4周）创伤史；近期（＜3周）外科大手术；持续＞20min心肺复苏 近期曾有不能压迫的血管穿刺 妊娠或活动性消化性溃疡 直接指标 根据冠状动脉造影直接判断 间接指标 ①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50％ ②胸痛2小时内基本消失 ③2小时内出现再灌注性心律失常 ④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内） 药物溶栓治疗再通指标 药物治疗： （1）硝酸酯类药物： 扩张小动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，直接扩冠。AMI早期通常给与硝酸甘油静脉滴注24-48小时，10ug/min 开始。 禁忌证：AMI合并低血压（SBP≤90mmHg）或心动过速（心率100bpm），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。?? 药物治疗： （2）抗血小板治疗： 阿司匹林：抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期150-300mg/d之间，3天后小剂量50-150mg/d维持。 噻氯匹定和氯吡格雷 ：抑制ADP诱导的血小板聚集 。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持 。 药物治疗： （3）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。 ① 普通肝素：先静脉推注5000u冲击量，继之以1000u/h维持静脉滴注，每4-6小时测定一次APTT或ACT，调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍。静脉肝素一般使用时间为24-72小时，以后可改用皮下注射7500u每12小时1次,注射2-3天 。 ② 低分子肝素：应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。 药物治疗： （4）β受体阻滞剂：减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率。无禁忌症应及早常规应用。美托洛尔，常用的剂量为25-50mg，每日2或3次； 禁忌症为：心率60bpm；收缩压90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ级）；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞或PR间期0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良；哮喘病史；周围血管疾病；1型糖尿病。 药物治疗： （5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。小剂量开始逐渐加量。 禁忌证：AMI急性起收缩压90mmHg；严重肾功能衰竭（血清Cr265umol/L）；双侧肾动脉狭窄；对ACEI类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。 药物治疗： （6）钙拮抗剂：在AMI治疗中不做为一线用药。 地尔硫卓：对于无左心衰的非Q波AMI患者，可以降低再梗死率。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫卓，如心率低于55次/分，应减量或停用。静脉滴注时间不应超过48小时。AMI后频发梗死后心绞痛以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。 禁忌：对于AMI合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、收缩压90mmHg者。 药物治疗： （7）洋地黄制剂： AMI能使用洋地黄制剂？ AMI可应用洋地黄的情况： 1.AMI伴有肺水肿者。 2.AMI伴有房颤心率快者。 3.原有心功能不全一直使用洋地黄治疗者。 4.有明显的心功能不全，室性心律失常，其他药物治疗效 果差并使心功能不全加重者。 5.原有心脏明显扩大及肥厚者，心梗后有心功能不全。 6.AMI并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。 当用则用，须慎用！！！！！ 非ST段抬高型AMI治疗： 注意：不宜溶栓。 其余治疗基本同ST段抬高型AMI 。 谢谢！ 急性心肌梗死的诊断与治疗 急性心肌梗死心电图的特征 心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极的异常，主要为病理性Q波的出现和ＳＴ－Ｔ的改变。 1.节段性 2.坏死、损伤及缺血改变同时存在 坏死型 Ｑ波 损伤型 ＳＴ段抬高 缺血型 Ｔ波倒置 3.特有的演变规律（动态变化） 心肌梗死ECG的演变及分期 心肌梗死ECG的演变及分期 分期