自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范精编版.pptVIP

? 发生于SAH后14天后,且 与颅内压增高有关 ? 慢性脑积水发生率为 8~20% ? 急性脑积水不一定发展 为慢性脑积水 ? 原因系蛛网膜颗粒纤维 化和闭塞，CSF吸收障碍 慢性脑积水 症状逐渐加重 意识水平下降 意识改变 步态不稳 小便失禁 行为改变 临 床 表 现 亚急性脑积水 慢性脑积水 并发症 发生率 处理对策 急性脑积水 6.8~30% 脑室外引流 慢性脑积水 8~20% 脑室腹腔分流 脑血管痉挛 30~70% Nimodipine，3H 延迟性缺血性神经功能障碍 20～30% 扩容、血液稀释和升高血压 动脉瘤性SAH主要并发症的处理对策 颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当： 1.显微神经外科技术, 2.血管内栓塞治疗技术. 颅内动脉瘤的治疗 脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。 20世纪50～60年代，主张延期手术，＞1周 20世纪70～80年代，早期手术。 目前比较一致的做法是： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人尽早手术； Ⅳ、Ⅴ级有血肿急诊手术，否则延期 在具体处理中应根据： 医院设备条件和医生训练的素质。 手术时机 大脑中动脉动脉瘤 前交通动脉瘤 后交通动脉瘤 注意点 应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。 蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。 二、腰穿 是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者 注意点： 严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 离心后的CSF为淡黄色, 区别于穿刺性损伤的重要特征。 CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血 颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 三、脑血管造影 特别是数字减影血管造影（digital subtraction angiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影处理→再成像等过程显示血管系统。 视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要 Ⅰ～Ⅱ ＜3d Ⅲ～Ⅳ 有颅内血肿者也尽早， 属非手术者可治疗2～3w Ⅴ CT排除颅内血肿，可以延迟造影。 脑血管造影时机 为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？ 一、病情需要 诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。 治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。 二、循证医学要求 三、医疗自身保护的需要 如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。 构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%～98% , 可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。 四、CT血管造影(CTA) MRI MRA 对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%～100%, 而检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97% ,特异性为75%～100% 。 五、核磁共振检查 ? 对诊断SAH无用， 但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。 ? 评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化 ? 有些痉挛血管不能 很好监测。 六、经颅多普勒超声检查 ★有无SAH：CT或腰穿 ★出血原因 ：CTA MRA DSA 诊断和鉴别诊断 CT (-) (+) (-)腰穿(+) 脑血管造影(+) 治疗 (±) 高度怀疑动脉瘤 重复血管造影 （3周以后） (+) 治疗 排除 随访 (-) 临床拟诊SAH 临床怀疑急性SAH的诊断程序 约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。 如果血管造影阴性, 最初CT扫描呈中脑周围出血, 则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血, 如无再出血不必重复检查, 结局往往良好。 CT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者, 仍可发展为继发性缺血, 再出血的危险性为10%。 注意点 1991年，Rinkel对PNSH的标准定义：出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。不完全充满纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无