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第十六章 产后病 产妇在产褥期发生与分娩或产褥有关的疾病称为产后病。常见的有产褥感染、晚期产后出血、产后缺乳等。因此做好产褥期保健，及时对异常情况进行处理十分必要。 第一节 产褥感染 产褥感染是指分娩及产褥期，生殖道受病原体的感染而引起的局部或全身炎性变化。临床以发热、下腹痛、恶露异常为特征，可表现为急性外阴阴道炎、宫颈炎、急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性腹膜炎、血栓性静脉炎，甚至脓毒血症、败血症、感染性休克，是产褥期常见疾病，为我国目前产妇死亡四大原因之一。 本病属中医“产后发热”范畴。 【病因病理】 （一）感染来源 本病是由病原体感染所致。由于分娩降低或破坏了女性生殖道自身的防御机能，尤其是孕产妇贫血、营养不良等，抵抗力低下时均有利于病原体的繁殖。另外，妊娠晚期性生活、盆浴、临产时各种产科检查、手术操作、胎膜早破、产程延长等，均可使病原体侵入引起感染。 （二）病原体 主要致病菌有厌氧性链球菌或杆菌、需氧性链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等，多为混合感染。 中医认为，产后正气大虚，腠理不密，血室正开，若产时接生不慎，护理不当，邪毒即可乘虚而入，或稽留于胞宫，或内侵入里化热，甚至深入营血，逆传心包。 【诊断】 （一）病史 发病时间在产褥期内，多有诱因如难产、产程延长、手术产、分娩环境异常（如家庭接产、院前分娩）、胎膜早破、产后出血，慢性疾病病史。 （二）临床表现 ⒈发热 一般出现在产后3～7d，血栓性静脉炎的发热多在产后7～14d。会阴、外阴、阴道及宫颈部位的感染，发热常不明显，体温多＜38℃；若会阴切口化脓则体温明显上升。子宫内膜炎、子宫肌炎时体温＞38℃。血栓性静脉炎常有高热，可达39℃。若感染扩散至腹腔，形成弥漫性腹膜炎时，体温可高达40℃。 ⒉腹痛 当子宫、输卵管、盆腔结缔组织和盆腔腹膜受到感染时，均可出现下腹部疼痛。 ⒊恶露异常 轻症子宫内膜炎时，恶露可明显增多，混浊臭秽；而重症子宫内膜炎时，恶露常不多，且无明显臭秽。 （三）妇科检查 在会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。双合诊检查：子宫大而软，有明显触痛，轮廓不清，活动受限，宫旁组织亦有明显触痛，有时可触及包块。当有脓肿形成时块可有波动感。 （四）实验室检查 白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，有核左移现象，并有中毒颗粒。同时应做细菌培养和药敏试验，以提高疗效。 【治疗】 （一）一般治疗 取半卧位，以利恶露排出。加强营养，进高蛋白、高维生素、易消化吸收饮食，增加机体抗病能力。注意纠正水、电解质紊乱。病情严重或贫血者，可少量多次输血或血浆，以提高身体抵抗力。子宫复旧不良者，适当给予宫缩剂。会阴伤口化脓时应及早拆线，局部换药。 （二）西医治疗 ⒈抗生素的使用 根据细菌培养及药物敏感试验，选择适当的抗生素，使用应注意足量并联合用药，以静脉点滴为好。对革兰阳性细菌有效的有青霉素、氨苄西林，对革兰阴性杆菌有效的有庆大霉素、丁胺卡那等。同时应加抗厌氧菌有效药物，如甲硝唑等。 ⒉皮质激素的应用 适量的皮质激素可抑制炎症反应，缓解中毒症状。短期可用地塞米松5～1Omg，静脉点滴，每日1次。 ⒊手术治疗 （1）胎盘残留：宜行清宫术，以清除宫腔残留物。 （2）局部病灶的处理：如外阴、阴道有脓肿，可切开引流；切口裂开者应予清创。如有盆腔脓肿形成，考虑剖腹探查，行脓肿切除术，或剖腹引流术，或经后穹窿切开引流。 ⒋血栓性静脉炎 除使用抗生素外，可应用肝素治疗，并抬高患肢，防止栓子脱落。 ⒌其他 出现脓毒血症及败血症者，应积极抢救。 【预防】 （1）加强孕产期保健，增强体质，积极治疗妊娠并发症，妊娠后期避免盆浴和性生活。 （2）正确处理产程，严格执行无菌操作，减少肛查和阴道检查的次数。提高接生技术，减少产道损伤。如有损伤应及时缝合。 （3）加强产褥期的观察和护理，保持会阴清洁，对有感染诱因的，应及早给予预防感染的措施。 第二节 晚期产后出血 分娩24h后，在产褥期内发生在子宫大量出血称