医疗机构治未病服务能力提升项目申报书.PDFVIP

附件 编号： 上海市中医药事业发展三年行动计划（2018 年-2020 年） 医疗机构治未病服务能力提升项目申报书 项目大类：治未病健康工程 申报项目： □医院治未病综合服务能力提升项目 □治未病科服务能力建设项目 项目负责人： 项目建设单位： （盖章） 项目起止年月：2019 年 6 月-2020 年 12 月 上海市卫生健康委员会 上海市中医药管理局 二○一八年制 - 1 - 填表说明： 1.本申报书是项目立项评审的主要依据，请申请者实事求是填写。 2.申报编号暂不填写，由市卫生健康委、市中医药管理局统一编号。 3.项目建设内容须符合招标要求，预期目标明确，实施步骤可行，预 算真实合理。 4.申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得 自行改变版式、取消和增加条目。 5.申报书一式五份，经申报单位和申报单位上级部门审核同意后上报。 6.请采用 A4 纸（正文仿宋体“小四”）打印。 - 2 - 一、基本信息 申报项目 □医院治未病综合服务能力提升项目 □治未病科服务能力建设项目 单位名称 单位性质 通讯地址 邮政编码 申报 单 位 内 主 主管部门 单位 信息 管部门 联系人 联系电话 电子信箱 传真号码 组织机构代码 姓名 性别 出生日期 职称 最高学位 从事专业 负责人 信息 固定电话 移动电话 传真号码