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人体器官移植技术临床应用 申 请 书 申请单位 苏州大学附属第一医院 主管部门 江苏省卫生厅 申请日期 2006年7月8日 江 苏 省 卫 生 厅 印 制 二○○六年七月 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》。 二、表2按器官移植项目分别填写。 三、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件） 2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 4、拟开展人体器官移植的执业医师和与拟开展的人体器官移植相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历； 5、与拟开展的人体器官移植相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、手术室、ICU等相应配套设施情况说明； 6、医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）； 7、人体器官移植技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 8、近五年开展人体器官移植技术临床应用详细情况。 四、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 五、本申请书一式10份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份及《医疗机构申请变更登记注册书》一式3份。表1. 医疗机构基本情况 医院名称 苏州大学附属第一医院 地 址 苏州市十梓街188号 邮政编码 215006 性 质 综合性医院（ 是 ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ 三 ）级（ 甲 ）等 法人代表 温端改 联系电话 0512联系人 周幽心 联系电话 0512编制床位 1408张 职工总人数 1921人 住院人次(人次/年) 2003年 2.78万 2004年 3.4万 2005年 3.6万 住院手术人次(人次/年) 2003年 1.31万 2004年 1.46万 2005年 1.54万 门急诊人次(人次/年) 2003年 89.4万 2004年 110万 2005年 123万 申请项目 心脏器官移植 □ 肺脏器官移植 □ 肝脏器官移植 □ 肾脏器官移植 □ 其它(请填写器官移植名称): 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 建立□ 未建立□ 完善的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 表2. 器官移植项目名称 开展器官移植技术基本情况 已开展时间 年 开展移植手术例数 例 开设床位 张 随访制度 建立□ 未建立□ 近五年开展相关手术情况 时间 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年上半年 本科室年住院 手术例数 移植手术例数 移植手术成功率 移植手术存活率 1年存活率 % 3年存活率 % 5年存活率 % 近五年是否发生与本专业器官移植有关的医疗事故 □是 □否 人员基本情况 具备本专业器官移植技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 经过本专业器官移植知识和 技能培训的专业技术人员数 名 器官移植技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 何时何地开始从事器官移植技术专业工作（专业简述）： 从事本专业器官移植技术人员基本情况 姓名 年龄 职称 学历 学位 参与本专业器官移植工作年限 是否经过相关知识和技能培训 主要设备与设施 按项目分别填写 肝脏移植 MRI□CT□彩色多普勒超声诊断仪□床边X光机□纤维胃镜□纤维胆道镜□肺功能测定仪□肝脏移植专用器械□快速冰冻切片设备□供体器官摘取与保存的药品与器械□ 其它: 肾脏移植 MRI□CT□彩色多普勒超声诊断仪□床边X线摄影机□纤维膀胱镜□纤维肾盂镜□肺功能测定仪□肾脏移植专用器械□快速冰冻切片设备□供体器官摘取与保存的药品与器械□ 其它: 心脏移植 MRI□CT□彩色多普勒超声诊断仪□多功能监护仪□除颤器□起搏器□麻醉机□主动脉内球囊反搏机□心内膜和心外膜起搏器□体外循环设备□心脏机械辅助设备□心脏移植手术专用器械□供体器官摘取与保存的药品与器械□心导管室有1024×1024分辨率的数字减影血管造影设备，具有实时数字减影和路径图功能，能够多角度和放大投影，能够进行图像存储、检索和归档。 其它: 肺脏移植 MRI□CT□彩色多普