痛风指南和诊治方式进展.pptVIP

痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作关键 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂) 避免血尿酸的快速过度波动 避免持续高尿酸水平 持续高尿酸水平诱发痛风发作 关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作 持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内 趋化白细胞,吞噬晶体 释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 导致细胞坏死,释放出更多的炎性因子 血尿酸过度快速波动诱发痛风发作或炎症加重 调查:53.7%大夫认为:痛风急性发作时应立即停用正在使用的降尿酸药 关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶,加重炎症 血尿酸突然降低,致已形成结晶从关节滑膜脱落,引起痛风发作 痛风发作时,正服降尿酸药者不停用,未用者暂不加用 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂) IL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风疗效较好 --理论依据 试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1β比TNF更重要 IL-1β在诱导痛风急性发作中发挥了中心作用 尿酸单钠结晶 细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别 尿酸结晶被吞噬 急性炎症的促发 IL-1β裂解、成熟和分泌 半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活 激活NLRP3炎性体 吞噬体不稳定 反应氧生成 蛋白酶释放 胞浆K+水平降低 细胞膜 NLRP3=隐热蛋白 临床研究也证实IL-1受体拮抗剂的疗效 小规模开放研究: 对慢性难治性痛风的疗效好,可抑制疼痛和炎症 anakinra: (阿那白滞素)Alexander 等治疗10例难治性痛风石痛风,100 mg/d皮下注射3天后,所有患者快速缓解,无不良反应 Rilonacept:（利洛纳塞）2008年FDA批准上市,每周皮下注射160mg显著降低痛风发作,无严重不良反应,主要是感染和肌肉骨骼痛 Ann. Rheum. Dis, 2009, 68； 1613–1617 IL-1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作 安慰剂对照临床试验:别嘌呤开始降尿酸治疗时,用IL-1受体拮抗剂可预防痛风发发作 Ann. Rheum. Dis,2009, 68 (Suppl. 3): 680 意外发现: 双醋瑞因也能降低慢性痛风发作 痛风治疗上的战术及进展 痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足” 秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变 预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平 慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂 痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主 提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂) 痛风早中期以使用促尿酸排泄药为主 早中期痛风患者 肾功正常或轻度异常 多无肉眼所见的痛风石形成、多无肾结石 多数(80%)为尿酸排泄不良型 标准量代表药苯溴马隆(100mg/d)比标准量别嘌呤醇(300mg/d) 降尿酸疗效更好: 100-300mg/d别嘌醇使用者尿酸达标率21- 55% 别嘌醇有致死报道:过敏综合征,与剂量无关,与B5801有关 痛风患者多数属于尿酸排泄不良型 尿酸排泄 尿酸清除率 发生比例 尿酸排泄不良型 0.48mg/kg/h 6.2ml/min 80% 尿酸生成过多型 0.51mg/kg/h ≥6.2ml/min 10% 混合型 0.51mg/kg/h 6.2ml/min 10% 尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸 Ref:内科学, 第五版, Ｐ 排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 --肾功能要求低 苯溴马隆 仅要求Ccr25ml/min 可用于轻中度肾功能不全者 丙磺舒 要求Ccr80ml/min 肾功不全禁用 排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 --药物相互作用少,服用方便 丙磺舒 水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱 丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨蝶呤、利福平和磺胺药毒性增强 必须分次服用 苯溴马隆 水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱 每日1次服用 标准剂量苯溴马隆疗效优于别嘌醇 RCT研究:65例(要求CCr ≥50 ml/min),尿酸达标≤300umo