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防范护理安全问题（三） 预防为主，找出影响护理安全的薄弱环节 实施全面风险管理：每季度征集安全隐患，将各科收集的各项安全隐患按“风险发生可能性”、“风险影响程度”、“风险管理水平”进行分值评估，制定风险防范措施，完善制度和流程 加强缺陷控制，注重“五个重点” 重点科室：ICU、急诊科、手术室、产科··· 重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管 理、病人管道管理、压疮预防··· 重点时段：夜班、连班、节假日··· 重点病人：手术病人、危重病人、老年病人··· 重点员工：实习护士、新护士、进修护士··· 统一各种护理标识，防范差错事故 护理安全标识： 护理管路标识： 防范护理安全问题（四） 不良事件上报与分析-“亡羊补牢” 不良事件无惩罚原则，鼓励上报不良事件 与北京护理质控中心建立“不良事件”分享平台，收集、分析、提供护理行业安全信息 每季度召开护理安全分析会，汇总分析不良事件提出整改，持续改进 不良事件分类（2011年1—9月） 不良事件分类 数量(个) 百分比 患者识别错误 9 69% 漏执行医嘱 3 23% 药物剂量错误 1 8% 合计 13 100% 护理安全管理 护理部 刘雪晶 主要内容 护理安全相关概念 常见护理安全问题 护理安全原因分析 防范护理安全问题 护理安全相关概念 护理安全：护理安全是指在实施护理