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K06
农民专业合作社设立登记申请书
（分支机构设立登记申请书 ）
名 称 ：
敬 告
1、请您认真阅读本表内容和有关注解事项 。在申办登记过程中如有疑问 ，请您登录
“北京工商”网站 （www.BAIC. ）— “网上办事”— “登记注册”模块查询
相关内容 ，或直接到工商部门现场咨询。
2 、提交申请前 ，请您了解相关法律、法规 ，确知所享有的权利和应承担的义务。
3、请您如实反映情况 ，确保申请材料的真实性 。
4 、本申请书的电子版可通过上述网址获取 。
5 、本申请书请使用正楷字体手填或打印填写 。选择手工填写的 ，请您使用蓝黑或黑
色墨水 ，保持字迹工整 ，避免涂改 。选择打印填写的 ，请您填好后使用 A4 纸打
印 ，按申请书完整页码顺序装订成册 。
北京市工商行政管理局
BEIJING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE
（2013 年第一版 ）
郑 重 承 诺
本人 作为 （农民专业合作社名称 ）
的法定代表人，现接受全体设立人委托向登记机关提出合作社 （分支机构 ）
的设立申请 ，并就如下内容郑重承诺 ：
1.如实向登记机关提交有关材料 ，反映真实情况 ，并对申请材料实质内容
的真实性负责。
2.本合作社法定代表人或分支机构负责人具有完全民事行为能力 ，且不存
在以下情况 ：
（1 ）担任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长 、理事 、监事 、
经理 。
（2 ）属于执行与农民专业合作社业务有关公务的人员。
（3 ）法律和国务院规定不得担任农民专业合作社法定代表人的其他情
形 。
法定代表人签字 ：
年 月 日
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