医疗健康档案建立与管理教材.pptVIP

第十章 全科医疗健康档案建立与管理;本讲主要内容;第一节 建立社区居民健康档案目的;第二节 居民健康档案的基本内容;全科医疗健康档案的记录方式;全科医学的医疗记录具备以下几个特点 ;POMR的内容一般包括; 一、个人健康档案;表 10－2. 备 忘 录;（一）病人的基础资料;问题目录;问题目录;（二） 主要问题目录（master problem list）;目录中的问题是需要诊断或管理的;问题目录 病人姓名：吴某某 出生日期：1966-05-01 ;（三） 暂时性（或自限性）问题目录 （The Temporary or Self-limited Problem List）;（四）长期用药清单(The List of Long term Medications);（五）病情流程表;（六）问题描述及进展情况 问题描述－ SOAP的形式; O：代表客观资料(Objective data) 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。; A：代表对健康问题的评估（Assessment）： 评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容