病历书写与医院管理知识讲解.pptVIP

切口愈合分为三级 甲级 愈合优良：没有不良反应的初期愈合 乙级 愈合欠佳：愈合有缺点，但切口未化脓 应备注说明红肿、血肿、硬结、积液、皮肤坏死、切口破裂等 丙级 切口化脓：因化脓需将缝合的切口分开或切开引流等处理 手术切口分类辨析 阑尾切除术 舌癌根治术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术 切口分类错误引发的问题 病历书写基本规范解读 病历书写要适应新形势 医疗体制改革 医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证责任倒置 患者对病历资料的知情 中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印 病历书写注意事项 用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 所有情况下都能划双横线进行修改吗？ 多处修改的病历的证据作用如何？ 病历书写注意事项 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写 内容真实完整，重点突出 术语及用语辨析 心肺腹未见异常 继观/继观病变/密切观察病情变化 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查 青敏（－） 审签病历的要求 带习教学医师审签实习生书写的病历，应用红笔，用正确方法修改病历，并签名，注明审改日期，若修改较多，应交实习生重抄 主治医师以及正副主任医师查房记录应用红笔审改、签名，并注明审改日期 住院病历中的几个“诊断” 病人入院，医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样，病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期 首页与病程中的三级医师 病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师/进修医师/研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名 科主任是行政职务，不属三级医师分类 首次病程记录书写要求 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 病程记录时间要求 危重病人——随时书写，每天至少一次， 时间记录到时分 一般病人——每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者——每周2次 与病历书写基本规范的不同之处 危、重合一；3天；5天 病程记录书写内容要求 及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 病危者的病程记录要求 根据病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分钟 每日的病程记录要反映上级医师的意见，但其格式可不用主治/主任医师查房抬头 病程记录与其他记录的关系 医嘱 检查报告单■ 护理记录 与其他记录的一致性 上级医师查房记录的要求 主治医师首次查房记录时间要求 病 危 者——入院后当天 病 重 者——入院后次日 一 般 病 人——入院后48小时以内 节假日及双休日可由住院总医师 或二线值班医师代查房 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 上级医师查房记录的要求 主治医师首次查房记录内容的要求 核实下级医师书写： 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 上级医师查房记录的要求 正副主任医师首次查房记录时间的要求 72小时以内应有正、副主任医师查房记录（四川省对三级