病历书写中的常规问题.pptVIP

新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题 概念 病历：从病历资料的建立之时起，到整理归档之前——病历。 病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档——病案。 病历是？ 病历的作用 病历的意义 培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。 一份病历如何是好的或不好： 是否规范？ 有无内涵？ 临床医学家——张孝骞 写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。 这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 新《病历书写基本规范》新在何处？ 对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。 增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录的要求执行。 新《病历书写基本规范》新在何处？ 对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章第18条入院记录中的现病史、个人史、婚